Tecnica chirurgica
Sternotomia mediana con un’incisione cutanea verticale è l’approccio più comunemente usato. Un’incisione inframammaria trasversale è occasionalmente usata per scopi cosmetici in pazienti donne. In questi casi, la sternotomia mediana viene eseguita dopo un’ampia mobilizzazione dei lembi sottocutanei. Un approccio alternativo utilizzato per motivi estetici è la toracotomia anterolaterale destra. Un’incisione cutanea viene fatta nella piega inframammaria e il torace viene solitamente inserito attraverso il quarto o quinto interspazio. Questo fornisce un’esposizione limitata del cuore e la riparazione delle lesioni associate è resa più difficile. Se scelto, l’incannulamento arterioso femorale può facilitare questo approccio. Un approccio minimamente invasivo che comporta una piccola incisione sulla linea mediana (da 3,5 a 5 cm) sopra lo sterno inferiore, con divisione del solo xifoide o dello sterno inferiore, è ora comunemente usato per la riparazione dell’ASD e ha dimostrato di essere sicuro e accurato.5
Dopo essere entrati nel torace, una porzione di pericardio viene prelevata per essere usata come una patch. Questo può essere fissato in gluteraldeide, a seconda delle preferenze del chirurgo. In alternativa, il materiale del patch in politetrafluoroetilene (PTFE) può essere utilizzato per chiudere un ASD. Viene impiegato il bypass cardiopolmonare. Ascendente aortica e bicavale cannulazione venosa viene eseguita. La cannula della vena cava superiore può essere posizionata attraverso l’appendice atriale destra o posta direttamente nella vena cava superiore esposta. Le vena cava sono circondate da trappole. Dopo l’inizio della CPB, la temperatura interna viene lasciata scendere ma mantenuta al di sopra dei 34°C. L’aorta è cross-clamped e cardioplegia viene somministrato attraverso la radice aortica. In alternativa, alcuni chirurghi scelgono di eseguire la chiusura isolata dell’ASD durante un periodo di fibrillazione ventricolare indotta. Attenzione deve essere presa per evitare la defibrillazione involontaria mentre il cuore è aperto se questo approccio è scelto.
Le trappole cavali sono fissati e una incisione obliqua atriale destra è fatto. L’anatomia atriale è confermata, compresa l’ispezione delle vene polmonari attraverso il difetto. Alcuni ASD possono essere chiusi con una sutura diretta, anche se un cerotto pericardico (o PTFE) viene usato per i difetti più grandi per evitare la tensione sui margini (Fig. 24-4). Si fa attenzione ad evitare il tessuto di conduzione vicino al seno coronarico. Un cerotto è utile per la chiusura di difetti bassi in cui c’è poco o nessun bordo inferiore vicino all’origine della vena cava inferiore. In questa circostanza bisogna anche fare attenzione ad evitare di suturare il margine inferiore del cerotto alla valvola di Eustachio, escludendo così la IVC dall’atrio destro. Un deflettore pericardico è necessario per la riparazione dei difetti del seno venoso associati al drenaggio venoso polmonare anomalo dei lobi superiori e medi di destra per dirigere il flusso venoso polmonare sotto il cerotto, attraverso il difetto, nell’atrio sinistro (Fig. 24-5). Con questa particolare lesione può essere utile un’atriotomia laterale che si estende sull’aspetto posterolaterale della SVC. Se si sceglie questa incisione o se il patch ASD compromette il lume dell’SVC, si può usare un secondo patch per allargare la giunzione SVC-RA. Se non è disponibile una quantità sufficiente di pericardio da usare come patch, si può usare il politetrafluoroetilene (PTFE). Preferiamo evitare l’incisione laterale che si estende su per il SVC, poiché questa incisione può creare lesioni al nodo del seno e aumentare il rischio di ostruzione tardiva del SVC (anche quando il SVC è rattoppato). Nella maggior parte dei casi, il seno venoso ASD può essere chiuso con un cerotto posto sopra il difetto attraverso un’incisione atriale destra obliqua standard. Gli orifizi delle vene polmonari possono essere identificati e diretti sotto questo cerotto. Occasionalmente, le vene polmonari superiori destre drenano in alto (sopra il livello dell’arteria polmonare destra) e non sono accessibili attraverso un’atriotomia obliqua. In questi casi, se lo shunt di queste vene è un problema, raccomandiamo la procedura Warden in cui la SVC viene transettata a livello della vena innominata (in questi casi il sito di incannulazione della SVC deve essere la vena innominata). L’estremità cardiaca dell’SVC transecato viene sorvegliata, trasformando l’SVC essenzialmente in un ricettacolo per le vene polmonari. Se una vena azygous è collegata all’SVC sotto il livello della dissezione, deve essere legata. L’ASD viene poi chiuso schermando l’SVC nell’ASD con un cerotto. In questo modo, la SVC, che portava il flusso venoso polmonare, è diretta nell’ASD e non si collega più all’atrio destro. L’estremità innominata della SVC transettata viene poi suturata all’appendice atriale per ricollegare il drenaggio venoso dalla parte superiore del corpo all’atrio destro. Anche se questa anastomosi può essere un po’ “stirata”, di solito può essere eseguita principalmente. E’ possibile aggiungere un “soffietto” di pericardio alla parte superiore di questa connessione quando necessario.
L’atrio sinistro è autorizzato a riempirsi di sangue e i polmoni sono gonfiati per facilitare la disaerazione del lato sinistro del cuore prima di fissare la linea di sutura. Il cross-clamp viene rimosso e il cuore riperfuso con il paziente in posizione Trendelenberg, e viene eseguita un’ulteriore disaerazione attraverso il catetere per cardioplegia nell’aorta ascendente. Il cuore viene lasciato riempire ed espellere, e il paziente viene riscaldato nuovamente e separato dalla CPB. L’ultrafiltrazione modificata può essere istituita a questo punto, a seconda delle preferenze del chirurgo. Il cuore viene decannulato e viene somministrata la protamina. Viene posizionato un drenaggio mediastinico e, una volta assicurata l’emostasi, viene chiusa la sternotomia. Possono essere utilizzati fili di stimolazione epicardica temporanei, ma di solito non sono necessari. Sono consigliabili nei pazienti più anziani dopo la riparazione di ASD secundum (poiché le aritmie atriali possono essere comuni in questi pazienti) e nei pazienti dopo la riparazione dei difetti sinsus venosus (maggiore incidenza di aritmia atriale) e spesso prenum (maggiore incidenza di blocco cardiaco).
Con il fiorente interesse per le procedure chirurgiche minimamente invasive, si stanno esplorando metodi alternativi. Le tecniche di accesso al porto, che sono impiegate in alcuni centri per le procedure della valvola mitrale, possono essere applicabili per la riparazione ASD. Questo approccio comporta una piccola toracotomia anterolaterale destra, e di solito un’incisione inguinale per la cannulazione femorale. Sono stati riportati risultati accettabili con questa tecnica.13 Altri chirurghi favoriscono una sternotomia limitata che può dare risultati cosmetici eccezionali se l’incisione cutanea viene mantenuta non più in alto della linea del capezzolo. Come per la toracotomia limitata, un’incisione inguinale può essere utilizzata per la cannulazione. Tuttavia, nei bambini, dove i vasi femorali sono troppo piccoli per un’incannulazione sicura, l’aorta può essere raggiunta per l’incannulamento attraverso una toracotomia destra o una sternotomia limitata (parziale). Un altro approccio emergente è la chiusura “totalmente endoscopica” dell’ASD. Questa procedura è stata eseguita con successo utilizzando il sistema robotico da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, Calif.). Sono necessarie quattro porte nell’emitorace destro e un’incisione inguinale per stabilire un bypass cardiopolmonare attraverso i vasi femorali. Soddisfacente riparazione ASD, utilizzando sia la chiusura primaria o una patch, e cosmesis sono stati segnalati.2,54 Come questa è una nuova tecnologia, ulteriori studi saranno necessari per documentare i risultati a lungo termine. La riparazione dell’ASD, tuttavia, sembra essere un’operazione relativamente ideale per l’approccio robotico.