Failure Patterns After Fundoplication
A fundoplikáció után visszatérő gastrooesophagealis reflux tüneteket a nyitott fundoplikációk 9-30%-ában jelentettek, attól függően, hogy a kudarcot hogyan definiálják és mennyi idő telik el az utánkövetésig. A laparoszkópos Nissen-fundoplikáció publikált sikertelenségi aránya 2% és 17% között van, a sikertelenség definíciójától és a sebészek tapasztalatától függően. A leggyakoribb tünetek a visszatérő reflux (30%-60%) és a diszfágia (10%-20%). A legtöbb beteg gyógyszeresen kezelhető, a tartós, súlyos, refrakter tünetekkel küzdő betegek mindössze 4-6%-ánál van szükség újbóli műtétre.
A nyílt fundoplikációt követően öt sikertelenségi mintát írtak le: (1) elcsúszott vagy rosszul elhelyezett fundoplikáció; (2) megszakadt fundoplikáció; (3) sérvezett fundoplikáció; (4) túl szoros vagy túl hosszú fundoplikáció; és (5) megcsavart fundoplikáció. A sikertelenség anatómiai okok vagy az alapprobléma téves diagnózisa miatt fordulhat elő.
Újuló hiatalis sérv
A visszatérő hiatalis sérv a laparoszkópos antireflux műtét leggyakoribb szövődménye, és a laparoszkópos megközelítés miatt valószínűbb lehet. Ez azzal magyarázható, hogy laparoszkópos beavatkozás után kevesebb összenövés alakul ki a fundoplicatio és a rekeszizom között, mint nyílt műtét után, különösen bal oldali poszterolaterálisan.
A rekurrens hiatalis hernia kialakulásához hozzájáruló egyéb tényezők közé tartozik a diaphragmatikus crura nem megfelelő záródása, a rövid nyelőcső, a nyelőcső nem megfelelő mobilizációja, a nyelőcső hiatusán a nyomást vagy feszültséget növelő fiziológiai tényezők (pl. elhízás) és a műtét utáni stresszorok jelenléte (pl. köhögés, erőlködés).
Ezzel a szövődménnyel kapcsolatban számos vizsgálatot végeztek, és a paraoesophagealis sérvnek a cruralis záródás megerősítésével és biológiai hálóval történő javításával kapcsolatos legújabb tapasztalatok drámaian csökkentették a hiatalis hernia kiújulási arányát. A nyelőcső meghosszabbítására számos műtéti technika alkalmazható, beleértve a nyelőcső kiterjedt mobilizálását a mediastinalis struktúráktól. Ez általában megfelelő hosszúságú (3-4 cm) intraabdominális nyelőcsövet eredményez.
Ezeken kívül a Collis-féle gasztroplastika (azaz a gyomor egy részének felhasználása egy megfelelő intraabdominális részből álló “neoesophagus” létrehozására) is szóba jöhet; ezt az eljárást azonban súlyos esetekre kell fenntartani.
Egy másik lehetőség a vagotómia. Az 1 vagy mindkét vagus ideg szelektív átvágása 1-2 cm-rel növelheti a nyelőcső hosszát. Az antiemetikus gyógyszerek alkalmazása a korai posztoperatív időszakban összefügg a közvetlen posztoperatív fundoplikáció sikertelenségének csökkent gyakoriságával.
A megszakadt fundoplikáció
A megszakadt fundoplikáció volt a fundoplikáció kudarcának leggyakoribb oka a nyitott fundoplikációs műtétek korában. Ez összefügg a sebészi tapasztalatlansággal és a technika hiányosságaival; a nagy hiatalis hernia jelenlétével; és a rekeszizom stresszorok előfordulásával, beleértve a perioperatív hányást.
Elcsúszott vagy rosszul elhelyezett Nissen
A “elcsúszott Nissen” akkor keletkezik, amikor a gyomor teste átnyúlik a fundoplikáción, homokóra alakú deformitást hozva létre, amikor a gyomor egyszerre helyezkedik el a tekercs felett és alatt. Ez a szövődmény gyakran okoz súlyos refluxot és regurgitációt, mivel a gyomornak a burkolat feletti tasakja csapdába ejti az ételt, és az inkompetens alsó nyelőcső záróizom (LES) alatti, savban gazdag refluxátum tározójaként szolgál.
Hasonlóképpen, a burkolat a nyelőcső helyett a felső gyomor körül helyeződhet rosszul. Ez gyakran abból adódik, hogy a gyomor “testét” használják a tekercselésben. Ez egy homokóra-hibát hoz létre, amelyben a tekercs a rekeszizom sípcsontja alatt van, a felső gyomor és a gastrooesophagealis átmenet (GEJ) pedig a rekeszizom felett.
Twisted fundoplicatio
A twisted fundoplicatio gyakran akkor fordul elő, amikor a rövid gyomorerek nem kerülnek lefelé — bár előfordulhat, hogy az ereket szétválasztják — és a gyomor elülső falának egy részét balról a nyelőcső körül hátrafelé húzzák, és a gyomor elülső falának egy másik részéhez varrják, amelyet a nagy görbület alacsony pontjáról húztak. Ez feszültséget hoz létre a GEJ-nél, ami a distalis nyelőcső és a fundoplicatio rotációját okozhatja, hogy az endoszkóp retroflexiójában látható spirál típusú deformitás alakuljon ki. Ez a deformitás általában dysphagiás tünetekkel és súlyos posztoperatív gázpuffadással jár, amelyek nem reagálnak a tágításra. A fundoplikációs szelepet a fundus kicsavarja, miközben megpróbál kitekeredni.
Az alábbiak közül melyik a legpontosabb vizsgálat a visszatérő gastrooesophagealis reflux diagnózisának megerősítésére?
-
Ambuláns 24 órás pH-monitorozás
-
Esophagealis manometria
-
Endoszkópos értékelés
-
Kombinált többcsatornás intraluminális impedancia-…pH monitorozás
-
Radiológiai előbél értékelés
Nézze meg a helyes választ.