Technique chirurgicale
La sternotomie médiane avec une incision cutanée verticale est l’approche la plus couramment utilisée. Une incision inframammaire transversale est occasionnellement utilisée à des fins esthétiques chez les patientes. Dans ces cas, la sternotomie médiane est réalisée après une mobilisation extensive des lambeaux sous-cutanés. Une autre approche utilisée pour des raisons esthétiques est la thoracotomie antérolatérale droite. Une incision cutanée est pratiquée dans le pli inframammaire et le thorax est généralement pénétré par le quatrième ou le cinquième espace intercostal. Cela permet une exposition limitée du cœur et la réparation des lésions associées est rendue plus difficile. Si elle est choisie, la canulation artérielle fémorale peut faciliter cette approche. Une approche mini-invasive impliquant une petite incision médiane (3,5 à 5 cm) sur la partie inférieure du sternum, avec division de la xiphoïde seule ou de la partie inférieure du sternum, est maintenant couramment utilisée pour la réparation de la CIA et s’est avérée sûre et précise.5
Après avoir pénétré dans le thorax, une portion de péricarde est prélevée pour être utilisée comme patch. Celle-ci peut être fixée dans du glutéraldéhyde, selon la préférence du chirurgien. On peut également utiliser un patch en polytétrafluoroéthylène (PTFE) pour fermer une CIA. Un pontage cardio-pulmonaire est utilisé. La canulation de l’aorte ascendante et de la veine bicaval est effectuée. La canule de la veine cave supérieure peut être positionnée à travers l’appendice auriculaire droit ou placée directement dans la veine cave supérieure exposée. Les cavités sont encerclées par des collets. Après l’initiation du CPB, la température centrale peut baisser mais est maintenue au-dessus de 34°C. L’aorte est clampée et la cardioplégie est administrée par la racine aortique. Par ailleurs, certains chirurgiens choisissent de réaliser une fermeture isolée de la CIA pendant une période de fibrillation ventriculaire induite. Il faut prendre soin d’éviter une défibrillation par inadvertance alors que le cœur est ouvert si cette approche est choisie.
Les collets cavaliers sont fixés et une incision auriculaire droite oblique est réalisée. L’anatomie auriculaire est confirmée, y compris l’inspection des veines pulmonaires à travers le défaut. Certains TSA peuvent être fermés par une suture directe, bien qu’un patch péricardique (ou PTFE) soit utilisé pour les défauts plus importants afin d’éviter toute tension sur les marges (Fig. 24-4). On prend soin d’éviter le tissu de conduction près du sinus coronaire. Un patch est utile pour fermer les défauts bas où il y a peu ou pas de rebord inférieur près de l’origine de la veine cave inférieure. Dans ce cas, il faut également veiller à ne pas suturer le bord inférieur du patch à la valve d’Eustache, ce qui exclurait la VCI de l’oreillette droite. Une chicane péricardique est nécessaire pour la réparation des défauts du sinus venosus associés à un drainage veineux pulmonaire anormal des lobes supérieurs et moyens droits afin de diriger le flux veineux pulmonaire sous le patch, à travers le défaut vers l’oreillette gauche (Fig. 24-5). Avec cette lésion particulière, une atriotomie latérale qui s’étend sur l’aspect postéro-latéral de la VCS peut être utile. Si cette incision est choisie ou si le patch de la CIA compromet la lumière de la VCS, un second patch peut être utilisé pour élargir la jonction VCS-RA. Si le péricarde n’est pas disponible en quantité suffisante pour servir de patch, du polytétrafluoroéthylène (PTFE) peut être utilisé. Nous préférons éviter l’incision latérale qui s’étend jusqu’à la VCS, car cette incision peut créer une blessure au nœud sinusal et augmenter le risque d’obstruction tardive de la VCS (même lorsque la VCS est rapiécée). Dans la plupart des cas, la CIA du sinus veineux peut être fermée à l’aide d’un patch placé sur le défaut par une incision oblique standard de l’oreillette droite. Les orifices des veines pulmonaires peuvent être identifiés et dirigés sous ce patch. Parfois, les veines pulmonaires supérieures droites se drainent en hauteur (au-dessus du niveau de l’artère pulmonaire droite) et ne sont pas accessibles par une atriotomie oblique. Dans ces cas, si le shunt de ces veines est un problème, nous recommandons la procédure de Warden où la SVC est sectionnée au niveau de la veine innominée (dans ces cas, le site de canulation de la SVC doit être la veine innominée). L’extrémité cardiaque de la SVC sectionnée est surjetée, transformant la SVC essentiellement en un réceptacle pour les veines pulmonaires. Si une veine azygote est connectée à la VCS sous le niveau de la transection, elle doit être ligaturée. La CIA est ensuite fermée en faisant passer la SVC dans la CIA avec un patch. De cette façon, la SVC, qui transportait le flux veineux pulmonaire, est dirigée dans la CIA et n’est plus connectée à l’oreillette droite. L’extrémité innominée du SVC sectionné est ensuite suturée à l’appendice auriculaire pour reconnecter le drainage veineux de la partie supérieure du corps à l’oreillette droite. Bien que cette anastomose puisse être quelque peu « étirée », elle peut généralement être réalisée en premier lieu. Il est possible d’ajouter un « gousset » de péricarde au sommet de cette connexion si nécessaire.
On laisse l’oreillette gauche se remplir de sang et on gonfle les poumons pour faciliter la désaération du côté gauche du cœur avant de fixer la ligne de suture. Le cross-clamp est retiré et le cœur reperfusé avec le patient en position de Trendelenberg, et un désaérage supplémentaire par le cathéter de cardioplégie dans l’aorte ascendante est effectué. On laisse le cœur se remplir et s’éjecter, puis le patient est réchauffé et séparé de la CPB. Une ultrafiltration modifiée peut être mise en place à ce stade, selon la préférence du chirurgien. Le cœur est décanulé et la protamine est administrée. Un drain médiastinal est placé et une fois l’hémostase assurée, la sternotomie est fermée. Des fils de stimulation épicardique temporaires peuvent être utilisés mais ne sont généralement pas nécessaires. Ils sont conseillés chez les patients plus âgés après réparation de TSA secundum (car les arythmies auriculaires peuvent être fréquentes chez ces patients) et chez les patients après réparation de défauts sinsus venosus (incidence plus élevée d’arythmie auriculaire) et souvent prenum (incidence plus élevée de bloc cardiaque).
Avec l’intérêt naissant pour les procédures chirurgicales peu invasives, des méthodes alternatives sont explorées. Les techniques d’accès par le port, qui sont employées dans certains centres pour les interventions sur la valve mitrale, peuvent être applicables à la réparation des TSA. Cette approche implique une petite thoracotomie antérolatérale droite, et généralement une incision de l’aine pour la canulation fémorale. Des résultats acceptables ont été rapportés avec cette technique.13 D’autres chirurgiens favorisent une sternotomie limitée qui peut donner des résultats cosmétiques exceptionnels si l’incision cutanée ne dépasse pas la ligne du mamelon. Comme pour la thoracotomie limitée, une incision de l’aine peut être utilisée pour la canulation. Cependant, chez les enfants, où les vaisseaux fémoraux sont trop petits pour une canulation sûre, on peut accéder à l’aorte pour la canulation par une thoracotomie droite ou une sternotomie limitée (partielle). Une autre approche émergente est la fermeture « totalement endoscopique » de la CIA. Cette procédure a été réalisée avec succès à l’aide du système robotique da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, Californie). Quatre orifices dans l’hémithorax droit sont nécessaires, ainsi qu’une incision à l’aine pour établir une dérivation cardio-pulmonaire par les vaisseaux fémoraux. Des cas de réparation satisfaisante de la CIA, par fermeture primaire ou par patch, et de cosmétique ont été rapportés.2,54 Comme il s’agit d’une nouvelle technologie, d’autres études seront nécessaires pour documenter les résultats à plus long terme. La réparation de la CIA semble toutefois être une opération relativement idéale pour l’approche robotique.