Pseudokoliiniesteraasin puutoksen esiintyvyys ja testit
Pseudokoliiniesteraasin puutos on harvinainen sairaus, jota esiintyy noin yhdellä ihmisellä 3 200-5 000:sta . Vaikka se on autosomaalinen resessiivinen geneettinen tila, tämä tila on yleisempi tietyissä väestöryhmissä, mukaan lukien persialainen juutalaisyhteisö ja Alaskan alkuasukkaat. Mutaatio butyylikoliiniesteraasigeenissä (BCHE) aiheuttaa epänormaalin pseudokoliiniesteraasientsyymin muodostumisen, mikä johtaa pseudokoliiniesteraasin puutokseen . Tämä tila periytyy autosomaalisena resessiivisenä ominaisuutena, joka sijaitsee kromosomissa 3 (3q26.1-26.20), ja se ohittaa sukupolvet, koska sairastuneet ovat sairastumattomien vanhempien lapsia . Tämän tilan heterotsygootit tuottavat keskitason vasteen verrattuna homotsygoottisesti dominoiviin ja homotsygoottisesti resessiivisiin yksilöihin. Vaikka monilla henkilöillä voidaan epäillä pseudokoliiniesteraasipuutosta tai suvussa on todettu pitkittynyt vaikutus sukkinyylikoliiniin, ennen leikkausta voidaan tehdä testejä sen määrittämiseksi, onko henkilöllä pseudokoliiniesteraasipuutostila . Näihin leikkausta edeltäviin testeihin/indikaattoreihin kuuluvat geneettinen anamneesi, aiempi sairaushistoria, pseudokoliiniesteraasientsyymipitoisuudet, dibukaiiniluku ja fluoriluku. Pseudokoliiniesteraasin puutoksen hankittuja syitä ovat krooninen munuaissairaus, maksan vajaatoiminta, aliravitsemus, suuret palovammat, pahanlaatuiset kasvaimet, lääkkeet, raskaus ja kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen jälkeen .
Suksinyylikoliinin rooli kiireellisessä intubaatiossa
Suksinyylikoliini otettiin käyttöön ensimmäisen kerran vuonna 1949. Se on depolarisoiva lihasrelaksantti, jota käytetään nopeaan induktioon ja intubaatioon yleisanestesiassa . Vaikka suksinyylikoliinin nopea vaikutuksen alkaminen mahdollistaa muista vaihtoehdoista ennennäkemättömän nopean intubaatio-olosuhteiden alkamisen, suksinyylikoliinin vaikutuksen kesto on erittäin lyhyt verrattuna käytettävissä oleviin vaihtoehtoihin. Suksinyylikoliini toimii asetyylikoliiniagonistina jäljittelemällä asetyylikoliinin vaikutusta depolarisaation kautta postjunktionaalisen kalvon . Sukkinyylikoliinin mekanismi toimii neuromuskulaaristen liitosten nikotiinisten postsynaptisten asetyylikoliinireseptorien pysyvällä depolarisaatiolla ja sitä seuraavalla estolla. Neuromuskulaariset salpaajat (NMBA) saavat aikaan johdonmukaisen salpauksen, joka mahdollistaa nopean intubaation elektiivisen tai hätätilanteessa tapahtuvan hengitysteiden hallinnan aikana. Suksinyylikoliiniin liittyvien monien komplikaatioiden vuoksi yhä useammat anestesiologit ovat vähentäneet sen käyttöä hätä- ja elektiivisessä intubaatiossa, ja koska käytettävissä on uudempia, ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia . Food and Drug Administration (FDA) antoi vuonna 1993 suksinyylikoliinista mustan laatikon varoituksen sen jälkeen, kun diagnosoimatonta lihasdystrofiaa sairastavilla lapsilla esiintyi useita sydänpysähdyksiä, jotka liittyivät hyperkalemiaan. Hyperkalemiaan liittyviä sydänpysähdyksiä esiintyy myös aikuisilla, joilla on ollut aivohalvaus, palovammoja, pitkäaikainen immobilisaatio ja selkäydinvamma. Muita sukkinyylikoliiniin liittyviä haittavaikutuksia ovat maligni hypertermia, masseterin kouristus, myalgia, anafylaksia, kallonsisäisen paineen (ICP) ja silmänsisäisen paineen nousu.
Rokuronium ja sugammadex hätäintubaatiossa
Rokuronium on ei-depolarisoiva lihasrelaksantti, joka helpottaa intubaatio-olosuhteita yleisanestesian aikana ja saa aikaan riittävää lihasrelaksaatiota kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseksi. Rokuronium toimii estämällä neuromuskulaarisen synapsin alfa-alayksiköiden nikotiinisen asetyylikoliinireseptorin, mikä estää mahdollisen depolarisaation tai toimintapotentiaalin johtumisen . Rokuroniumilla on pidempi vaikutusaika (90 sekuntia 1,2 mg painokiloa kohti) ja pitkä vaikutusaika (30-40 minuuttia) kuin sukkinyylikoliinilla . Patanwalan ym. päivystysosastolla tekemässä tutkimuksessa suksinyylikoliini ja rokuronium tarjosivat yhtä hyvät intubaatio-olosuhteet ja onnistuivat ensimmäisellä yrityksellä . Rokuroniumin vaikutukset kumoutuvat antamalla sugammadeksia, joka on neuromuskulaarinen käänteislääke. Sugammadeksi on 72-hiilinen yhdiste, joka on yhdistetty tärkkelyssidoksista syntyneillä 1-4 glykosyylisidoksilla . Sugammadeksin mekanismi rokuroniumin vaikutusten kumoamiseksi on se, että se kelatoi vapaan molekyylin muodostaen vakaamman kompleksin . Tämän tiiviin kompleksin muodostuminen aiheuttaa muutoksen vapaan rokuroniumin gradientissa, jolloin vapaa rokuronium siirtyy kudoksesta yksilön plasmaan . Rokuroniumin siirtyminen plasmaan mahdollistaa lihasrelaksaatiovaikutuksen vähenemisen, jolloin yksilön normaali supistuminen palautuu . Sugammadeksiannos (2-16 mg/kg ruumiinpainoa) perustuu neuromuskulaarisessa monitoroinnissa havaittujen nykäysten määrään (train of four – TOF). Kun rokuroniumia on annettu osana yleisanestesiaa TOF-seurannassa kahden nykäyksen (T2) esiintyessä, sugammadeksiannos (2 mg/kg kehon painoa) kumoaa neuromuskulaarisen salpauksen (NMB). Jos potilaalla ei ollut nykimisiä TOF-seurannassa, mutta jos potilaalla oli yhdestä kahteen posttetaanista supistusta (PTC), sugammadeksi 4 mg/kg kumoaa NMB:n. Hätätilanteissa, kuten ”ei voida hengittää” tai ”ei voida intuboida”, rokuroniumin lihasrelaksoivan vaikutuksen kumoamiseksi käytetään 16 mg/kg annosta. Rokuroniumin haittapuolena on anafylaksian suurempi esiintyvyys (1:22 000), mutta esiintyvyys ei ole suurempi kuin suksinyylikoliinin (1:2000). Rokuroniumin vaikutusaika pidentyi potilailla, joilla oli munuaissairaus .