Incidencia y pruebas de la deficiencia de seudocolinesterasa atípica
La deficiencia de seudocolinesterasa es una afección poco común que se presenta en aproximadamente 1 de cada 3.200 a 5.000 personas . Aunque es una condición genética autosómica recesiva, esta condición es más prevalente en ciertas poblaciones, incluyendo la comunidad judía persa y los nativos de Alaska. Una mutación en el gen de la butirilcolinesterasa (BCHE) provoca la formación de una enzima pseudocolinesterasa anormal, dando lugar a la deficiencia de pseudocolinesterasa . Esta enfermedad se hereda como un rasgo autosómico recesivo localizado en el cromosoma 3 (3q26.1-26.20), saltándose las generaciones, ya que los individuos afectados son hijos de padres no afectados . Los heterocigotos para esta condición producen una respuesta de nivel medio en comparación con los individuos homocigotos dominantes y homocigotos recesivos. Aunque se puede sospechar de la deficiencia de pseudocolinesterasa en muchos individuos o con una historia familiar de acción prolongada a la succinilcolina, se pueden realizar pruebas antes de la cirugía para determinar si un individuo tiene la condición de deficiencia de pseudocolinesterasa . Estas pruebas/indicadores preoperatorios incluyen el historial genético, el historial médico previo, los niveles de la enzima pseudocolinesterasa, el número de dibucaína y el número de flúor. Las causas adquiridas de la deficiencia de pseudocolinesterasa incluyen la enfermedad renal crónica, la insuficiencia hepática, la desnutrición, las quemaduras importantes, los tumores malignos, los medicamentos, el embarazo y después del bypass cardiopulmonar.
Función de la succinilcolina en la intubación emergente
La succinilcolina se introdujo por primera vez en 1949. Es un relajante muscular despolarizante utilizado para la inducción rápida y la intubación durante la anestesia general . Aunque la rápida aparición de la succinilcolina permite un rápido inicio de las condiciones de intubación sin precedentes de otras alternativas, la succinilcolina tiene una duración ultracorta del efecto en comparación con las alternativas disponibles. La succinilcolina funciona como un agonista de la acetilcolina, imitando la acción de la acetilcolina mediante la despolarización de la membrana postoperatoria. El mecanismo de la succinilcolina funciona mediante la despolarización persistente y el posterior bloqueo de los receptores nicotínicos postsinápticos de acetilcolina en las uniones neuromusculares. Los agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) proporcionan un bloqueo consistente, lo que permite una rápida intubación, durante el manejo electivo o de emergencia de la vía aérea. Debido a las múltiples complicaciones relacionadas con la succinilcolina, más anestesistas redujeron su uso en la intubación electiva y de emergencia y con la disponibilidad de relajantes musculares no despolarizantes más nuevos y con menos efectos secundarios . La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia de recuadro negro en 1993 para la succinilcolina después de que se produjeran una serie de paros cardíacos relacionados con la hiperpotasemia en niños con distrofia muscular no diagnosticada . También se producen paros cardíacos relacionados con la hiperpotasemia en adultos con antecedentes de ictus, quemaduras, inmovilización prolongada y lesiones de la médula espinal. Otros efectos secundarios relacionados con la succinilcolina son hipertermia maligna, espasmo del masetero, mialgia, anafilaxia, aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la presión intraocular.
Rocuronio y sugammadex en la intubación de urgencia
El rocuronio es un relajante muscular no despolarizante que facilita las condiciones de intubación durante la anestesia general y proporciona una relajación muscular adecuada para facilitar los procedimientos quirúrgicos. El rocuronio actúa bloqueando las subunidades alfa del receptor nicotínico de acetilcolina de la sinapsis neuromuscular, bloqueando cualquier posibilidad de despolarización o la conducción del potencial de acción . El rocuronio tiene un tiempo de inicio más largo (90 segundos con 1,2 mg/kg de peso corporal) y una larga duración de acción (30-40 minutos) que la succinilcolina. En un estudio realizado por Patanwala et al. en el servicio de urgencias, la succinilcolina y el rocuronio proporcionaron las mismas condiciones de intubación y éxito en el primer intento. Los efectos del rocuronio se revierten con la administración de sugammadex, un fármaco de reversión neuromuscular. El sugammadex es un compuesto de 72 carbonos que se une a través de 1-4 enlaces glucosilos producidos a partir de enlaces de almidón . El mecanismo del sugammadex para revertir los efectos del rocuronio consiste en quelar la molécula libre para formar un complejo más estable . La formación de este complejo apretado provoca un cambio en el gradiente de rocuronio libre, haciendo que el rocuronio libre se desplace desde el tejido al plasma del individuo. El movimiento del rocuronio hacia el plasma permite la reducción del efecto de relajación muscular, restaurando la contracción normal en el individuo . La dosis de sugammadex (2 – 16 mg/kg de peso corporal) se basa en el número de contracciones en la monitorización neuromuscular (tren de cuatro – TOF). Después de administrar rocuronio como parte de la anestesia general con monitorización TOF, en presencia de dos sacudidas (T2), la dosis de sugammadex (2 mg/kg de peso corporal) revierte el bloqueo neuromuscular (NMB). Si el paciente no presentaba espasmos en la monitorización TOF, pero en presencia de una o dos contracciones postetánicas (PTC), sugammadex 4 mg/kg proporciona la reversión del NMB. En situaciones de emergencia, como «no se puede ventilar» o «no se puede intubar», para revertir el efecto relajante muscular del rocuronio se utiliza una dosis de 16 mg/kg. El inconveniente del rocuronio es una mayor incidencia de anafilaxia (1:22.000), pero la incidencia no es mayor que la de la succinilcolina (1:2000) . La duración de la acción del rocuronio se prolongó en pacientes con enfermedad renal.