Vzorce selhání po fundoplikaci
Recurrent gastroezofageal reflux symptoms after fundoplication have reported in 9% to 30% of open fundoplications, depending on how failure is defined and how long until follow-up. Publikovaná míra selhání laparoskopické Nissenovy fundoplikace je 2 až 17 % v závislosti na definici selhání a zkušenostech chirurgů. Nejčastějšími příznaky jsou recidivující reflux (30-60 %) a dysfagie (10-20 %). Většinu pacientů lze léčit medikamentózně, pouze 4-6 % pacientů s přetrvávajícími, závažnými a refrakterními příznaky vyžaduje reoperaci.
Bylo popsáno pět modelů selhání po otevřené fundoplikaci: (1) sklouznutí nebo chybné umístění fundoplikace; (2) narušená fundoplikace; (3) herniovaná fundoplikace; (4) příliš těsná nebo příliš dlouhá fundoplikace a (5) zkroucená fundoplikace. K selhání může dojít z anatomických důvodů nebo kvůli chybné diagnóze základního problému.
Rekurentní hiátová hernie
Rekurentní hiátová hernie je nejčastější komplikací laparoskopické antirefluxní operace a může být pravděpodobnější kvůli laparoskopickému přístupu. To lze vysvětlit tím, že po laparoskopickém zákroku se mezi fundoplikací a bránicí tvoří méně adhezí než po otevřené operaci, zejména posterolaterálně vlevo.
Další faktory, které přispívají k recidivě hiátové hernie, zahrnují nedostatečný uzávěr brániční kůry, krátký jícen, nedostatečnou mobilizaci jícnu, fyziologické faktory, které mají tendenci zvyšovat tlak nebo napětí v jícnovém hiátu (např. obezita), a přítomnost pooperačních stresorů (např. kašel, námaha).
Bylo provedeno několik studií, jak této komplikaci předcházet, a nedávné zkušenosti s reparací paraezofageální hernie s opětovným zpevněním krurálního uzávěru a biologickou síťkou dramaticky snížily míru recidivy hiátové hernie. K prodloužení jícnu lze použít několik operačních technik, včetně rozsáhlé mobilizace jícnu od mediastinálních struktur. Tím se obvykle dosáhne adekvátní délky (3-4 cm) nitrobřišního jícnu.
Dále lze zvážit Collisovu gastroplastiku (tj. použití části žaludku k vytvoření „neoezofagu“ s adekvátní nitrobřišní částí); tento postup by však měl být vyhrazen pro závažné případy.
Další možností je vagotomie. Selektivní rozdělení 1 nebo obou vagových nervů může zvětšit délku jícnu o 1-2 cm. Užívání antiemetik v časném pooperačním období je spojeno se sníženým výskytem bezprostředního pooperačního selhání fundoplikace.
Nerušená fundoplikace
Nerušená fundoplikace byla nejčastější příčinou selhání fundoplikace v éře otevřených fundoplikačních operací. Souvisí s chirurgickou nezkušeností a nedostatky v technice, přítomností velké hiátové hernie a výskytem bráničních stresorů, včetně perioperačního zvracení.
Sklouznutí nebo chybné umístění Nissenu
„Sklouznutí Nissenu“ vzniká, když tělo žaludku pronikne skrz fundoplikaci a vytvoří deformaci přesýpacích hodin, kdy se žaludek nachází jak nad, tak pod obalem. Tato komplikace často způsobuje závažný reflux a regurgitaci, protože vak žaludku nad zábalem zachycuje potravu a slouží jako rezervoár pro refluxát bohatý na kyselinu pod inkompetentním dolním jícnovým svěračem (LES).
Podobně může být zábal nesprávně umístěn kolem horní části žaludku, nikoliv kolem jícnu. To je často důsledkem použití „těla“ žaludku v zábalu. Vzniká tak defekt přesýpacích hodin, kdy je zábal pod bráničním hiátem, přičemž horní část žaludku a gastroezofageální junkce (GEJ) je nad bránicí.
Kroucená fundoplikace
Kroucená fundoplikace často vzniká, když nejsou staženy krátké žaludeční cévy – i když se to může stát, když jsou cévy rozděleny – a část přední stěny žaludku je tažena zleva kolem jícnu dozadu a přišita k jiné části přední stěny žaludku, která byla tažena z místa nízko na velkém zakřivení. Tím vzniká napětí v GEJ, které může způsobit rotaci distálního jícnu a fundoplikaci, aby se vyvinula deformace spirálovitého typu, která je vidět při retroflexi endoskopu. Tato deformita je obvykle spojena s příznaky dysfagie a závažného pooperačního nadýmání plynem, které nereagují na dilataci. Fundoplikační chlopeň je zkroucená tím, že se fundus snaží sám odvíjet.
Který z následujících testů je nejpřesnější pro potvrzení diagnózy recidivujícího gastroezofageálního refluxu?
-
Ambulantní 24hodinové monitorování pH
-
Esofageální manometrie
-
Endoskopické hodnocení
-
Kombinovaná vícekanálová intraluminální impedance-.monitorování pH
-
Radiologické hodnocení předního střeva
Zobrazit správnou odpověď.