Kirurgisk teknik
Median sternotomi med ett vertikalt hudsnitt är den vanligaste metoden. Ett tvärgående inframammary snitt används ibland i kosmetiska syften hos kvinnliga patienter. I dessa fall utförs median sternotomi efter omfattande mobilisering av subkutana klappar. Ett alternativt tillvägagångssätt som används av kosmetiska skäl är höger anterolateral thorakotomi. Ett hudincision görs i den inframammära fållen och bröstkorgen tas vanligen in genom det fjärde eller femte interrymdsrummet. Detta ger en begränsad exponering av hjärtat och reparation av associerade skador försvåras. Om man väljer detta tillvägagångssätt kan man underlätta med hjälp av femorala arteriella kanyler. Ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med ett litet snitt i mittlinjen (3,5 till 5 cm) över nedre bröstbenet, med delning av enbart xiphoid eller nedre bröstbenet, används nu allmänt för ASD-reparation och har visat sig vara säkert och noggrant.5
Efter att ha trängt in i bröstkorgen tas en del av perikardiet ut för att användas som plåster. Denna kan fixeras i gluteraldehyd, beroende på kirurgens önskemål. Alternativt kan polytetrafluoreten (PTFE) användas för att stänga en ASD. Kardiopulmonell bypass används. Ascenderande aorta och bicaval venös kanulering utförs. Den övre vena cava-kanylen kan placeras genom den högra förmaksbilagan eller placeras direkt i den exponerade övre vena cava. Cavae omgärdas med snaror. Efter att CPB inletts tillåts kärntemperaturen att sjunka men hålls över 34 °C. Aortan korsförklamras och kardioplegia administreras genom aortikaroten. Alternativt väljer vissa kirurger att utföra en isolerad ASD-stängning under en period av inducerat kammarflimmer. Man måste vara försiktig för att undvika oavsiktlig defibrillering medan hjärtat är öppet om detta tillvägagångssätt väljs.
De kavala snarorna säkras och ett snett höger förmaksincision görs. Förmaksanatomin bekräftas, inklusive inspektion av lungvenerna genom defekten. Vissa ASD:er kan stängas genom direkt suturförslutning, även om ett perikardialt (eller PTFE) plåster används för större defekter för att undvika spänningar på marginalerna (fig. 24-4). Man är noga med att undvika ledningsvävnaden nära koronarsinus. Ett plåster är användbart för att stänga lågt liggande defekter där det finns en liten eller ingen inferiör kant nära ursprunget till den nedre vena cava inferior. I detta fall måste man också vara försiktig så att man undviker att suturera den nedre kanten av plåstret till den Eustachiska klaffen och därmed utestänga IVC från höger förmak. En perikardiell baffel krävs för reparation av sinus venosus-defekter i samband med onormal lungvenös dränering av höger övre och mellersta lober för att styra lungvenöst flöde under plåstret, genom defekten och in i vänster förmak (fig. 24-5). Med denna speciella lesion kan en lateral atriotomi som sträcker sig till den posterolaterala aspekten av SVC vara användbar. Om detta snitt väljs eller om ASD-plåstret äventyrar SVC:s lumen kan ett andra plåster användas för att förstora SVC-RA-övergången. Om det inte finns tillräckligt med perikardium att använda som plåster, kan polytetrafluoreten (PTFE) användas. Vi föredrar att undvika det laterala snittet som sträcker sig uppför SVC, eftersom detta snitt kan skapa skador på sinusknutan och öka risken för sen SVC-obstruktion (även när SVC är lagad). I de flesta fall kan sinus venosus ASD stängas med ett plåster som placeras över defekten genom ett standardmässigt snett höger förmaksincision. Lungvenernas öppningar kan identifieras och dirigeras under detta plåster. Ibland rinner de högra övre lungvenerna högt upp (över nivån för den högra lungartären) och kan inte nås genom en sned förmaksomi. I dessa fall, om shunten från dessa vener är ett problem, rekommenderar vi Warden-förfarandet där SVC transekteras i nivå med venus innominata (i dessa fall måste SVC-kanylplatsen vara venus innominata). Den kardiella änden av den transekterade SVC överskärs, vilket förvandlar SVC till i huvudsak en behållare för lungvenerna. Om en azygous ven är ansluten till SVC under transektionsnivån ska den ligeras. ASD-stråket stängs sedan genom att SVC-stråket försluts in i ASD-stråket med ett plåster. På detta sätt leds SVC, som förde det lungvenösa flödet, in i ASD och har inte längre någon förbindelse med höger förmak. Den innersta änden av den transekterade SVC-strängen sys sedan ihop med förmaksbilagan för att återigen koppla in venös dränering från överkroppen i det högra förmaket. Även om denna anastomos kan vara något ”utdragen” kan den vanligtvis utföras i första hand. Det är möjligt att vid behov lägga till ett ”gusset” av perikard på toppen av denna förbindelse.
Det vänstra förmaket tillåts att fyllas med blod och lungorna pumpas upp för att underlätta avluftning av den vänstra sidan av hjärtat innan suturlinjen säkras. Korsningsklampan avlägsnas och hjärtat reperfunderas med patienten i Trendelenbergläge, och ytterligare avluftning genom kardioplegiakatetern i den stigande aorta utförs. Hjärtat tillåts att fyllas och epoteras, och patienten värms upp på nytt och separeras från CPB. Modifierad ultrafiltrering kan införas vid detta tillfälle, beroende på vad kirurgen föredrar. Hjärtat avkanaliseras och protamin administreras. Ett mediastinalt dränage placeras och när hemostas har säkerställts stängs sternotomin. Tillfälliga epikardiella stimuleringstrådar kan användas men är vanligtvis inte nödvändiga. De är tillrådliga hos äldre patienter efter reparation av secundum ASD (eftersom förmaksarytmier kan vara vanliga hos dessa patienter) och hos patienter efter reparation av sinsus venosus (högre incidens av förmaksarytmi) och ofta prenum (högre incidens av hjärtblock) defekter.
Med det växande intresset för minimalt invasiva kirurgiska ingrepp utforskas alternativa metoder. Tekniker med portåtkomst, som används i vissa centra för mitralisklaffprocedurer, kan vara tillämpliga för ASD-reparation. Detta tillvägagångssätt innebär en liten höger anterolateral thorakotomi och vanligtvis ett ljumsksnitt för femoralkanylering. Acceptabla resultat har rapporterats med denna teknik.13 Andra kirurger föredrar en begränsad sternotomi som kan ge exceptionella kosmetiska resultat om hudincisionen inte hålls högre än bröstvårtslinjen. Liksom vid begränsad thorakotomi kan ett ljumskincision användas för kanylning. Hos barn, där lårkärlen är för små för säker kanulering, kan man dock komma åt aorta för kanulering genom antingen en höger thorakotomi eller en begränsad (partiell) sternotomi. Ett annat nytt tillvägagångssätt är ”helt endoskopisk” stängning av ASD. Detta förfarande har framgångsrikt genomförts med hjälp av det robotiserade da Vinci-systemet (Intuitive Surgical, Mountain View, Kalifornien). Fyra portar i höger hemithorax krävs tillsammans med ett ljumsksnitt för att upprätta kardiopulmonell bypass genom femoralkärlen. Tillfredsställande ASD-reparation, antingen med hjälp av en primär stängning eller ett plåster, och kosmetik har rapporterats.2,54 Eftersom detta är en ny teknik kommer ytterligare studier att behövas för att dokumentera resultat på längre sikt. ASD-reparation verkar dock vara en relativt idealisk operation för robotmetoden.