Mrs A, 29 år, har haft depression i sex år och har tagit antidepressiva läkemedel med inkonsekvent respons. Under tre veckor, utan att ta något antidepressivt medel, rapporterar hon om energiförlust, att hon känner sig ledsen, nedstämd och gråtfärdig, dålig koncentrationsförmåga och minskat intresse för trevliga aktiviteter, inklusive sex, samma symtom som hon rapporterade för första gången för sex år sedan. Hon har ingen aptit men har inte gått ner i vikt.
Varje gång i månaden ”tappar” A korta perioder. Till exempel säger hon att hon ibland inte kan komma ihåg vad som händer mellan det att hon parkerar sin bil och det att hon sitter vid sitt skrivbord på jobbet. Efter dessa episoder, som började för nio år sedan, är hennes tal något slentrianmässigt och arbetskamrater retar henne om att hon är ”bakfull”. Hon känner sig oklar i huvudet, men hennes tal och tänkande blir klarare efter några timmar. Vid andra tillfällen luktar hon bränt gummi och känner att allt hon gör upprepar vad hon har gjort tidigare. Ibland känner hon sig ”utanför kroppen” och kan se sig själv från taket.
Fru A:s symtom tyder på en anfallssjukdom. Hennes depressiva drag framträdde efter att dessa iktala episoder började för 9 år sedan.
Att känna igen humörstörningar hos patienter med epilepsi är viktigt eftersom dessa störningar kan behandlas framgångsrikt inom ramen för det medicinska tillståndet.
Många fall av komorbida depressioner vid epilepsi är odiagnostiserade. En studie av 100 patienter med refraktär epilepsi och depression som var tillräckligt allvarlig för läkemedelsbehandling visade att remiss för psykiatrisk behandling fördröjdes >1 år hos 75 % av patienterna med spontana humörstörningar och 89 % av patienterna med depression som var sekundär till antiepileptiska läkemedel (AED).1
Psykiatrer kallas ofta in för att utvärdera och behandla depression hos epilepsipatienter eller för att bedöma om de inte följer med AED. För att lyckas behandla dessa patienter krävs förståelse för:
- förhållandet mellan epilepsi och depression
- depressionens etiologi hos patienter med anfallssjukdom
- hur man behandlar depression i denna population.
Hög komorbiditet
Depressionsfrekvensen är högre hos epilepsipatienter än i den allmänna befolkningen (1 % till 3 % av männen, 2 % till 9 % av kvinnorna).2 Depression kan diagnostiseras hos:
- 20 % till 30 % av patienterna med återkommande anfall
- 6 % till 9 % av patienterna i remission
- 50 % till 55 % av patienterna som besöker sjukhusens epilepsikliniker och videotelemetriavdelningar.3
Svårt depressivt tillstånd är vanligare och allvarligare hos patienter med anfallssjukdom än hos patienter med andra neurologiska och kroniska medicinska tillstånd.4 Män med epilepsi löper större risk att utveckla depression, medan depression i den allmänna befolkningen är vanligare hos kvinnor.5 Major depression kan vara vanligare hos patienter med komplexa partiella anfall – särskilt temporallobsepilepsi (TLE), den vanligaste formen av epilepsi hos vuxna.4 Uppskattningsvis 3-21 % av epileptiska patienter har dystymi.5 Prevalensen av bipolär sjukdom i denna population är okänd.
Temporalt samband. Depression kan vara preiktal, iktal, postiktal eller interiktal.4 En tredjedel av patienterna med partiella anfall rapporterar premonitära symtom, vanligen före sekundära generaliserade tonisk-kloniska anfall.5
- Preiktal depression uppträder timmar till dagar före ett anfall och lindras ofta av krampanfallet.
- Iktal depression – som är vanligare vid TLE – uppträder som en aura hos cirka 1 % av patienterna. Insjuknandet är plötsligt och sträcker sig från mild sorg till djup hjälplöshet och förtvivlan. Behandling av anfallen behandlar även depressionen.
- Postiktal depression hos TLE-patienter pågår timmar till dagar efter ett anfall.
- Interiktal depression drabbar upp till två tredjedelar av epilepsipatienterna, särskilt de med svåra eller frekventa anfall. Behandla interiktal depression separat från anfallen.
Differentialdiagnos
Bedömning och behandling av en depressiv episod är likartad hos patienter med eller utan epilepsi. Hos medicinskt sjuka patienter rekommenderar DSM-IVTR att man använder diagnostiska kriterier för svår depression och behandlar depressionen oavsett orsak.
Sök efter anfallsorsak. Även om 70 % av epilepsierna är idiopatiska, sök efter orsaken till patientens anfall. Neuroimaging kan utesluta stroke, hjärntumör eller traumatisk hjärnskada som orsak till både depression och epilepsi.4 Även efter uttömmande undersökningar kan 10-20 % av epilepsifallen inte identifieras med hjälp av elektroencefalografi (EEG).
Anfallstyp och lokalisering, allvarlighetsgrad, anfallsfokusets lateralitet och frekvens är viktiga variabler i etiologin för depression hos patienter med epilepsi.6 Liknande förändringar i neurotransmittorerna serotonin, noradrenalin, dopamin och gamma-aminosmörsyra observeras både vid depression och epilepsi.5
Karaktärisera depressiva symtom. Överväg att involvera patientens make/maka eller partner i diskussionen för att bekräfta och förstärka patientens rapport. Ofta beskriver patienter depressiva symtom – såsom sömnproblem, förändringar i aptiten, förlust av libido och försämrad kognition – som kan vara biverkningar av AED eller symtom på epilepsi.