Ms. A, 29 vuotta, on sairastanut masennusta 6 vuotta, ja hän on käyttänyt masennuslääkkeitä epäjohdonmukaisesti. Kolmen viikon ajan, kun hän ei ole käyttänyt mitään masennuslääkettä, hän raportoi energian menettämisestä, surullisuudesta, alakuloisuudesta ja itkuisuudesta, huonosta keskittymiskyvystä ja vähentyneestä kiinnostuksesta nautinnollisiin aktiviteetteihin, mukaan lukien seksi, eli samoista oireista, joista hän raportoi ensimmäisen kerran kuusi vuotta sitten. Hänellä ei ole ruokahalua, mutta hän ei ole laihtunut.
Muutaman kerran kuukaudessa neiti A ”häviää” lyhyitä aikoja. Hän sanoo esimerkiksi, että joskus hän ei muista, mitä tapahtuu auton pysäköinnin ja työpöydän ääressä istumisen välillä. Näiden 9 vuotta sitten alkaneiden jaksojen jälkeen hänen puheensa on hieman epäselvää, ja työtoverit kiusoittelevat häntä ”krapulasta”. Hän tuntee olonsa sekavaksi, mutta puhe ja ajattelu selkiytyvät muutaman tunnin kuluttua. Toisinaan hän haistaa palaneen kumin hajun ja tuntee, että kaikki mitä hän tekee, toistaa sitä, mitä hän on tehnyt aiemmin. Joskus hän tuntee olevansa ”poissa kehosta” ja voi katsella itseään katosta.
Neiti A:n oireet viittaavat kohtaushäiriöön. Hänen masennuspiirteensä ilmaantuivat sen jälkeen, kun nämä ictal episodit alkoivat 9 vuotta sitten.
Epilepsiapotilaiden mielialahäiriöiden tunnistaminen on tärkeää, koska näitä häiriöitä voidaan hoitaa menestyksekkäästi sairauden yhteydessä.
Monet epilepsiaan liittyvät komorbidit masennustapaukset jäävät diagnosoimatta. Tutkimuksessa, johon osallistui 100 potilasta, joilla oli refraktorinen epilepsia ja riittävän vakava masennus lääkehoitoa varten, todettiin, että psykiatriseen hoitoon ohjaaminen viivästyi >1 vuoden verran 75 prosentilla potilaista, joilla oli spontaaneja mielialahäiriöitä, ja 89 prosentilla potilaista, joilla masennus oli sekundaarinen epilepsialääkkeisiin (AED-lääkkeisiin) nähden.1
Psykiatreja kutsutaan usein arvioimaan ja hoitamaan epilepsiaa sairastavien potilaiden masennustiloja ja arvioimaan AED-lääkkeisiin sitoutumattomuutta. Näiden potilaiden menestyksekäs hoito edellyttää, että ymmärretään:
- epilepsian ja masennuksen välinen suhde
- epilepsiapotilaiden masennuksen etiologia
- miten masennusta hoidetaan tässä väestössä.
Suuri komorbiditeetti
Epilepsiapotilailla on enemmän masennusta kuin väestössä yleensä (1-3 % miehistä, 2-9 % naisista).2 Masennus voidaan diagnosoida:
- 20-30 %:lla potilaista, joilla on toistuvia kohtauksia
- 6-9 %:lla potilaista, jotka ovat remissiossa
- 50-55 %:lla potilaista, jotka käyvät sairaaloiden epilepsiaklinikoilla ja videotelemetriayksiköissä.3 3
Majorinen masennushäiriö on yleisempi ja vakavampi potilailla, joilla on kohtauksellinen sairaus, kuin potilailla, joilla on muita neurologisia ja kroonisia sairauksia.4 Epilepsiaa sairastavilla miehillä on suurempi riski sairastua masennukseen, kun taas yleisväestössä masennus on yleisempää naisilla.5 Vakava masennus saattaa olla yleisempi potilailla, joilla on kompleksisia osittaiskohtauksia – erityisesti ohimolohkoepilepsiaa (TLE), joka on yleisin epilepsian muoto aikuisilla.4 Arvioidaan, että 3-21 % epilepsiapotilaista sairastaa dystyymistä häiriötä.5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyyttä tässä väestössä ei tiedetä.
Temporaalinen suhde. Masennus voi olla preiktaalista, iktaalista, postiktaalista tai interiktaalista.4 Kolmasosa potilaista, joilla on osittaiskohtauksia, raportoi preiktaalisia oireita, yleensä ennen sekundaarisia yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia.5
- Preiktaalista masennusta esiintyy tunteja tai päiviä ennen kohtausta, ja se lievittyy usein kouristuskohtauksen myötä.
- Iktaalista masennusta – joka on yleisempi TLE:ssä – esiintyy aurana noin 1 prosentilla potilasta. Alku on äkillinen ja vaihtelee lievästä surusta syvään avuttomuuteen ja epätoivoon. Kohtausten hoitaminen hoitaa myös masennuksen.
- TLE-potilaiden postdiktaalinen masennus kestää tunteja tai päiviä kohtauksen jälkeen.
- Interdiktaalista masennusta esiintyy jopa kahdella kolmasosalla epilepsiapotilaista, erityisesti niillä, joilla on vaikeita tai usein esiintyviä kohtauksia. Interiktaalista masennusta on hoidettava erillään kohtauksista.
Differentiaalinen diagnoosi
Masennusjakson arviointi ja hoito on samanlaista potilailla, joilla on tai ei ole epilepsiaa. Sairauspotilailla DSM-IVTR suosittelee käyttämään suuren masennuksen diagnostisia kriteerejä ja hoitamaan masennusta sen syystä riippumatta.
Kohtauksen syyn etsiminen. Vaikka 70 % epilepsioista on idiopaattisia, etsi potilaan kohtausten syytä. Neurokuvantamisella voidaan sulkea pois aivohalvaus, aivokasvain tai traumaattinen aivovamma sekä masennuksen että epilepsian syyksi.4 Perusteellisten tutkimusten jälkeenkään 10-20 % epilepsiatapauksista ei voida tunnistaa elektroenkefalografian (EEG) avulla.
Kohtaustyyppi ja -sijainti, vaikeusaste, kohtauskeskeytyksen lateraalisuus ja esiintymistiheys ovat tärkeitä vaihtelevia tekijöitä, jotka vaikuttavat epilepsiapotilaiden masennuksen etiologiaan.6 Samankaltaisia muutoksia hermovälittäjäaineissa – serotoniinissa, noradrenaliinissa, dopamiinissa ja gamma-aminovoihapossa – havaitaan sekä masennuksessa että epilepsiassa.5
Kuvaavat masennusoireet. Harkitse potilaan puolison tai kumppanin ottamista mukaan keskusteluun potilaan kertomuksen vahvistamiseksi ja täydentämiseksi. Usein potilaat kuvaavat masennusoireita – kuten uniongelmia, ruokahalun muutoksia, libidon menetystä ja kognition heikkenemistä – jotka voivat olla AED-lääkkeiden sivuvaikutuksia tai epilepsian oireita.