La Sra. A, de 29 años, ha tenido depresión durante 6 años y ha tomado antidepresivos con respuesta inconsistente. Desde hace 3 semanas, mientras no toma ningún antidepresivo, refiere pérdida de energía; se siente triste, apagada y llorosa; poca concentración; y menor interés por las actividades placenteras, incluyendo el sexo, los mismos síntomas que refirió por primera vez hace 6 años. No tiene apetito pero no ha perdido peso.
Varias veces al mes la Sra. A «pierde» cortos períodos de tiempo. Por ejemplo, dice que a veces no puede recordar lo que pasa entre que aparca el coche y se sienta en su escritorio en el trabajo. Después de estos episodios, que empezaron hace 9 años, su habla es ligeramente arrastrada y sus compañeros de trabajo se burlan de ella diciendo que tiene «resaca». Se siente confusa, pero su habla y su pensamiento se aclaran al cabo de unas horas. Otras veces huele a goma quemada y siente que todo lo que hace repite lo que ha hecho antes. A veces se siente «fuera del cuerpo» y puede observarse a sí misma desde el techo.
Los síntomas de la Sra. A sugieren un trastorno convulsivo. Sus rasgos depresivos aparecieron después de que estos episodios ictales comenzaran hace 9 años.
Reconocer los trastornos del estado de ánimo en pacientes con epilepsia es importante porque estos trastornos pueden tratarse con éxito dentro del contexto de la condición médica.
Muchos casos de depresión comórbida en la epilepsia están sin diagnosticar. Un estudio de 100 pacientes con epilepsia refractaria y depresión lo suficientemente grave como para recibir farmacoterapia encontró que la derivación para el tratamiento psiquiátrico se retrasó >1 año en el 75% de los pacientes con trastornos espontáneos del estado de ánimo y en el 89% de los pacientes con depresión secundaria a los fármacos antiepilépticos (FAE).1
Los psiquiatras a menudo son llamados para evaluar y tratar la depresión en pacientes con epilepsia o para evaluar la no adherencia a los FAE. Para tratar con éxito a estos pacientes es necesario comprender:
- la relación entre epilepsia y depresión
- la etiología de la depresión en pacientes con trastorno convulsivo
- cómo tratar la depresión en esta población.
Alta comorbilidad
Las tasas de depresión son más altas en los pacientes con epilepsia que en la población general (1% a 3% de los hombres, 2% a 9% de las mujeres).2 La depresión puede diagnosticarse en:
- 20% a 30% de los pacientes con crisis recurrentes
- 6% a 9% de los pacientes en remisión
- 50% a 55% de los pacientes que acuden a las clínicas hospitalarias de epilepsia y a las unidades de videotelemetría.3
El trastorno depresivo mayor es más común y severo en pacientes con un trastorno convulsivo que en aquellos con otras condiciones neurológicas y médicas crónicas.4 Los hombres con epilepsia tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión, mientras que en la población general la depresión es más prevalente en las mujeres.5 La depresión mayor puede ser más común en pacientes con crisis parciales complejas, específicamente la epilepsia del lóbulo temporal (TLE), la forma más común de epilepsia en adultos.4 Se estima que entre el 3% y el 21% de los pacientes epilépticos padecen trastorno distímico.5 Se desconoce la prevalencia del trastorno bipolar en esta población.
Relación temporal. La depresión puede ser preictal, ictal, postictal o interictal.4 Un tercio de los pacientes con convulsiones parciales informan de síntomas premonitorios, normalmente antes de las convulsiones tónicas clónicas generalizadas secundarias.5
- La depresión preictal se produce de horas a días antes de una convulsión y a menudo se alivia con la convulsión.
- La depresión ictal -más común en el TLE- se produce como un aura en aproximadamente el 1% de los pacientes. La aparición es repentina y va desde una tristeza leve hasta una profunda impotencia y desesperación. El tratamiento de las crisis también trata la depresión.
- La depresión postural en los pacientes con LES dura de horas a días después de una crisis.
- La depresión interictal afecta hasta a dos tercios de los pacientes con epilepsia, especialmente a aquellos con crisis graves o frecuentes. Tratar la depresión interictal por separado de las crisis.
Diagnóstico diferencial
La evaluación y el tratamiento de un episodio depresivo es similar en pacientes con o sin epilepsia. En los pacientes con enfermedades médicas, el DSM-IVTR recomienda utilizar los criterios diagnósticos de la depresión mayor y tratar la depresión sea cual sea su causa.
Búsqueda de la causa de la convulsión. Aunque el 70% de las epilepsias son idiopáticas, hay que buscar la causa de las crisis del paciente. La neuroimagen puede descartar un accidente cerebrovascular, un tumor cerebral o una lesión cerebral traumática como causa tanto de la depresión como de la epilepsia.4 Incluso después de un estudio exhaustivo, entre el 10% y el 20% de los casos de epilepsia no pueden identificarse mediante electroencefalografía (EEG).
El tipo y la localización de las crisis, la gravedad, la lateralidad del foco convulsivo y la frecuencia son variables importantes en la etiología de la depresión en pacientes con epilepsia.6 Se observan cambios similares en los neurotransmisores -serotonina, noradrenalina, dopamina y ácido gamma-aminobutírico- tanto en la depresión como en la epilepsia.5
Caracterice los síntomas depresivos. Considere la posibilidad de involucrar al cónyuge o a la pareja del paciente en la discusión para validar y aumentar el informe del paciente. A menudo los pacientes describen síntomas depresivos -como problemas de sueño, cambios en el apetito, pérdida de la libido y deterioro de la cognición- que podrían ser efectos secundarios de los FAE o síntomas de la epilepsia.