Introducere
Durerea abdominală acută este principala cauză de intervenție chirurgicală de urgență în spitalele din țara noastră.1 Cauzele acestei stări clinice sunt diverse; ele pot fi produse pentru orice afectare de organ abdominopelvic. La pacientele de sex feminin, spectrul patologiilor care pot determina durere abdominală acută este mai larg decât cel al pacienților de sex masculin. Este necesar să se facă un diagnostic diferențial între cauzele digestive și cele obstetricale și ginecologice. Prezența durerii abdominale acute secundare apendicitei acute în stadii intermediare sau avansate asociate cu chisturi hemoragice sau torsiune ovariană este o afecțiune neobișnuită.2-10 Mai mult chiar, în literatura de specialitate nu există raportări de chisturi ovariene gigante asociate apendicitei acute. În lucrarea de față, prezentăm cazul unei paciente cu apendicită acută coexistentă cu un chist ovarian gigant.
Caz clinic
Pacienta: o femeie de 18 ani, cu antecedente de menarhă, pubertate și telarche la 12 ani, perioade menstruale neregulate, 0 sarcini, fără antecedente patologice. Debutul afecțiunii: cu șapte zile înainte de internare cu dureri abdominale de 3/10 pe o scală analogică a intensității durerii, de tip colic de intensitate moderată în mezogastru, hipogastru și fosa iliacă dreaptă, însoțite de grețuri, vărsături și scăderea consistenței evacuării. În următoarele două zile, a prezentat o creștere a intensității durerii la 8/10 pe scara analogică, hiporexie și febră necuantificată. În timpul examinării fizice, a fost o pacientă conștientă și cooperantă. Avea o greutate de 61 kg, înălțime 157 cm, cu facies dureros, paloare tegumentară, stare normală de hidratare, fără afectare cardiopulmonară, dar cu tahicardie, abdomen distensat cu preponderență în hemiabdomenul inferior, rezistență musculară involuntară, durere la palpare superficială și profundă cu prevalență în cadranul inferior drept și creștere în volum semnificativă cu margini prost delimitate, semne McBurney și Von Blumber pozitive, timpanie la percuție și peristaltism absent. La internare, din studiile de laborator s-au evidențiat leucocite de 20.800/mm3, neutrofile de 91,9% și Hb 9,3mg/dl. Din cauza constatărilor clinice, diagnosticul de abdomen acut a fost integrat datorită unei probabile apendicite acute complicate și s-a decis intervenția chirurgicală cu o abordare pe linie medie. În timpul intervenției chirurgicale, s-a descoperit un chist ovarian stâng de 20cm×25cm×25cm (Fig. 1), un apendice cecal de 12cm×3cm cu perforație în treimea mijlocie (Fig. 2-4) și 300ml de material purulent liber în cavitate. S-a efectuat ooforectomie stângă și apendicectomie (Fig. 4), spălare și uscare a cavității cu plasarea unui drenaj. Pacienta a avut o ameliorare în faza postoperatorie și a fost externată din spital la 3 zile după operație. După externare, pacienta a avut o evoluție bună și în prezent este sănătoasă. Studiul anatomopatologic a raportat un apendice vermiform neregulat, cu perforație în treimea mijlocie și lumină oclusă de fecale. De asemenea, a raportat un chist folicular ovarian și un cistadenom seros cu lichid seros în interior.
Cist ovarian gigant în linia mediană în timpul laparotomiei exploratorii.
Apendice cecal cu perforație în treimea mijlocie.
Vedere parțială a chistului ovarian gigant eviscerat și a apendicelui caecal în fosa iliacă dreaptă.
Piese chirurgicale: chist ovarian gigant stâng și apendice cecal cu perforație în treimea mijlocie.
Discuție
Apendicita acută este principala cauză de intervenție chirurgicală de urgență în lume, atât de mult încât aproximativ 7% din populația generală este supusă apendicectomiei la un moment dat în viață11. În spitalele de nivelul al doilea și al treilea din țara noastră, 47% din frecvența apendicitei acute a fost raportată în intervențiile chirurgicale abdominale de urgență la adulți și de la 3% la 21% din totalul internărilor spitalicești la pacienții pediatrici.1,12,13 În ciuda progreselor și a disponibilității mai mari a studiilor de diagnostic, procentul de apendicectomie albă în populația generală a rămas constant între 9% și 15% în ultimii ani. Mai mult, rata de apendicectomie negativă la femei este considerabil mai mică în toate intervalele de vârstă, raportând valori cuprinse între 20% și 30%.14,15 Cu toate acestea, chisturile ovariene gigantice reprezintă o afecțiune relativ rară în prezent, datorită performanțelor chirurgicale și unei mai mari disponibilități de resurse de diagnosticare fiabile. Aceste tumori sunt de obicei asimptomatice, dar atunci când determină simptomatologie, aceasta este legată de creșterea excesivă care se manifestă prin masă abdominală palpabilă sau simptome derivate din obstrucția sau iritarea tractului digestiv sau urinar. Datorită creșterii de obicei reduse și silențioase, atunci când apar aceste afecțiuni, ele sunt adesea diagnosticate greșit în urma examenului clinic și chiar ultrasonografic.16 La pacienții de sex feminin cu dureri abdominale acute predominant în cadranul inferior drept, apendicita acută și patologiile ginecologice sunt principalele afecțiuni care trebuie eliminate (de exemplu, chisturile de torsiune). Apariția izolată a unora dintre aceste afecțiuni este obișnuită la aceste paciente. Și chiar și o patologie ginecologică poate simula un simptom de apendicită acută și viceversa; patologia anexială acută asociată apendicitei este o situație foarte rară. De fapt, există foarte puține raportări în literatura medicală.2-10,17-22 Prima raportare a acestei asocieri a fost notată în 1957 de Giorlando, care descrie un caz de apendicită acută și chist paraovarian la un pacient cu situs inversus totalis.2 Mai târziu, Nikolaev descrie un caz de apendicită necomplicată asociată unui chist paraovarian răsucit.3 Ulterior, în 1998, Tanaka a fost primul care a descris trei pacienți care prezentau chisturi ovariene rupte asociate apendicitei acute.7 Mai recent, într-un studiu interesant, conceput în mod expres pentru a studia rezultatele chirurgicale la fetele cu dureri abdominale acute, s-a raportat că la pacienții cu vârste cuprinse între 4 și 14 ani cu dureri predominante în cadranul inferior drept, 83,7% dintre cazuri au fost cauzate de apendicită izolată și 13,6% au fost cauzate de apendicită cu chist paratubian. În acel studiu, doar 8,6% dintre chisturi au avut dimensiuni mai mari de 2 cm; cu toate acestea, autorii nu menționează dimensiunile maxime găsite în niciunul dintre cazuri.9 Din toate studiile efectuate până în prezent, nu a fost niciodată descrisă prezența unui chist ovarian gigant asociat temporar unui simptom de apendicită acută. În acest raport descriem coexistența patologiilor de mai sus. Raportul atrage atenția asupra faptului că, în cazul nostru, chistul gigant a depins de ovarul contralateral față de apendice. Hazebroek et al. raportează cazul unui pacient cu abdomen acut datorat apendicitei acute concomitente cu sarcină tubară contralaterală, la care diagnosticul a fost realizat, ca și în cazul nostru, în timpul intervenției chirurgicale, dar, spre deosebire de al nostru, laparoscopic.22 La fel ca și în alte cazuri severe de abdomen acut și datorită caracteristicilor clinice ale pacientului, intervenția chirurgicală a fost aleasă doar cu o suspiciune clinică că ar putea exista complicații datorate apendicitei acute. De fapt, nu ne-am bazat pe un studiu imagistic, și anume ecografia pelviană sau tomografia computerizată abdominală, în care s-ar fi observat prezența chistului ovarian gigant și a apendicitei concomitente. Înaintea posibilei descoperiri accidentale a unui chist anexial la pacienții cu durere abdominală acută, Vlanakis et al. recomandă examinarea sistematică a anexelor la toți pacienții cu durere în cadranul inferior drept pentru a detecta potențiale complicații anexiale care pot produce simptome similare cu apendicita9. Pe lângă faptul că suntem de acord cu acești autori, sugerăm și noi revizuirea sistematică a apendicelui cecal la fiecare pacient cu patologie anexială, chiar și fără simptomatologie de apendicită, deoarece aceasta poate coexista cu o patologie apendiculară evidentă sau incipientă asociată cu complicații ale ovarului sau ale trompei uterine.23
Este primul caz raportat în literatura medicală pe care îl cunoaștem în care un simptom de apendicită acută a fost asociat unui chist ovarian gigant. Deși asocierea unui chist ovarian gigant cu apendicita acută este puțin probabilă, se poate întâmpla și această posibilitate trebuie eliminată la pacientele de sex feminin cu simptome de abdomen acut de origine apendiculară asociate cu o masă palpabilă. La pacientele cu abdomen acut cu etiologie probabilă de apendicită acută, este important să se efectueze o căutare intenționată a leziunilor ovariene sau tubare care ar putea necesita o intervenție chirurgicală pentru a le rezolva în același timp. De asemenea, în cazurile de patologie anexă, în special în cazul leziunilor de dimensiuni mari, este important să se elimine prezența concomitentă a apendicitei.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.