Introduktion
Akut buksmärta är den primära orsaken till akutkirurgi på sjukhusen i vårt land.1 Orsakerna till detta kliniska tillstånd är varierande; de kan orsakas av alla typer av involvering av buk- och bäckenorganen. Hos kvinnliga patienter är det patologispektrum som kan orsaka akut buksmärta bredare än hos manliga patienter. Det är nödvändigt att göra en differentialdiagnos mellan digestiva orsaker och obstetriska och gynekologiska orsaker. Akut buksmärta till följd av akut blindtarmsinflammation i intermediärt eller avancerat stadium i samband med blödningscystorsion eller ovarietorsion är ett ovanligt tillstånd.2-10 Dessutom finns det i litteraturen inga rapporter om jättelika ovariecystorsioner i samband med akut blindtarmsinflammation. I denna artikel visar vi fallet av en patient med akut appendicit som är samexisterande med en gigantisk ovariecysta.
Kliniskt fall
Patient: en 18-årig kvinna med menarche, pubarche och thelarche historia vid 12 år, oregelbundna menstruationer, 0 graviditeter, utan patologisk historia. Sjukdomsstart: sju dagar före hennes intagning med 3/10 buksmärta på en analog skala för smärtintensitet, måttlig intensitet av kolik-typ i mesogastrium, hypogastrium och högra iliakalfossan, åtföljd av illamående, kräkningar och minskad evakueringskonsistens. Under de följande två dagarna uppvisade hon en ökning av smärtintensiteten till 8/10 på den analoga skalan, hyporexi och okvantifierad feber. Vid den fysiska undersökningen var hon en medveten och samarbetsvillig patient. Hennes vikt var 61 kg, längd 157 cm, med smärta i ansiktet, blekhet i integumentet, normal hydrering, utan kardiopulmonell inblandning men med takykardi, utspänd buk med övervikt i nedre delen av hemiabdomen, ofrivilligt muskelmotstånd, ytlig och djup palpationssmärta med övervikt i högra nedre kvadranten och ökning av betydande volym med dåligt definierade kanter, McBurney- och Von Blumber-positiva tecken, tympanitisk vid perkussion och avsaknad av peristaltik. Vid intagningen framgick det av laboratorieundersökningarna att leukocyterna var 20 800/mm3, neutrofilerna 91,9 % och Hb 9,3 mg/dl. På grund av de kliniska fynden integrerades den akuta bukdiagnosen på grund av sannolik komplicerad akut blindtarmsinflammation, och man beslutade om kirurgi med en mellanlinjestrategi. Under operationen hittades en vänster ovariecysta på 20cm×25cm×25cm (fig. 1), en caecal appendix på 12cm×3cm med perforation i mellersta tredjedelen (fig. 2-4) och 300 ml fritt purulent material i håligheten. Vänster ooforektomi och blindtarmsoperation utfördes (fig. 4), lavage och torkning av kaviteten med placering av dränage. Patienten hade förbättring i det postoperativa skedet och hon skrevs ut från sjukhuset 3 dagar efter operationen. Efter utskrivningen gjorde patienten goda framsteg och hon är för närvarande frisk. Den patologiska undersökningen rapporterade en oregelbunden vermiform appendix med perforation i den mellersta tredjedelen och ljus ockluderad av fekaliter. Den rapporterade också follikulär cysta ovarium och seröst cystadenom med serös vätska inuti.
Gigantisk ovariecysta i mittlinjen under explorativ laparotomi.
Caecal appendix med perforation i mellersta tredjedelen.
Delvis bild av en jättelik ovariecysta och en blindtarmsbilaga i höger iliacossa.
Kirurgiska bitar: gigantisk vänster ovariecysta och caecalbilaga med perforation i mellersta tredjedelen.
Diskussion
Akut blindtarmsinflammation är den främsta orsaken till akuta kirurgiska ingrepp i världen, så till den grad att cirka 7 % av befolkningen utsätts för blindtarmsoperation någon gång i livet11. På sjukhus på andra och tredje nivå i vårt land har 47 % av frekvensen akut appendicit rapporterats vid akuta bukoperationer hos vuxna och från 3 % till 21 % av de totala sjukhusintagningarna hos pediatriska patienter.1,12,13 Trots framstegen och den större tillgången till diagnostiska studier har den vita appendectomiprocenten i befolkningen i allmänhet förblivit konstant mellan 9 % och 15 % under de senaste åren. Dessutom är andelen negativa appendektomier hos kvinnor betydligt lägre i alla åldersgrupper och rapporterar värden mellan 20 och 30 %.14,15 Jättelika ovariecystor är dock ett relativt sällsynt tillstånd i dag på grund av kirurgins prestanda och en större tillgång till tillförlitliga diagnostiska resurser. Dessa tumörer är vanligen asymtomatiska, men när de orsakar symtom är detta relaterat till den överdrivna tillväxten som manifesterar sig som palpabel bukmassa eller symtom som härrör från obstruktion eller irritation av matsmältnings- eller urinvägarna. På grund av dess vanligtvis låga och tysta tillväxt, när dessa tillstånd uppträder, feldiagnostiseras de ofta efter klinisk och till och med ultraljudsundersökning.16 Hos kvinnliga patienter med övervägande akut buksmärta i den högra nedre kvadranten är akut blindtarmsinflammation och gynekologiska patologier de viktigaste sjukdomarna som ska uteslutas (t.ex. vridna cystor). Det är vanligt att vissa av dessa sjukdomar uppträder isolerat hos dessa patienter. Och även en gynekologisk patologi kan simulera ett akut appendicit-symptom och vice versa; akut adnexal patologi i samband med appendicit är en mycket sällsynt situation. Faktum är att det finns mycket få rapporter i den medicinska litteraturen.2-10,17-22 Den första rapporten om detta samband noterades 1957 av Giorlando, som beskriver ett fall av akut appendicit och paraovariär cysta hos en patient med situs inversus totalis.2 Senare beskriver Nikolaev ett fall av okomplicerad appendicit som är associerat med en vriden paraovariär cysta.3 Därefter var Tanaka 1998 den första att beskriva tre patienter som uppvisade brutna ovariecystor i samband med akut blindtarmsinflammation.7 På senare tid, i en intressant studie som uttryckligen syftade till att studera de kirurgiska fynden hos flickor med akuta buksmärtor, rapporterades att hos patienter i åldern 4-14 år med övervägande smärta i den högra nedre kvadranten orsakades 83,7 % av fallen av isolerad blindtarmsinflammation och 13,6 % av fallen orsakades av blindtarmsinflammation med en paratubär cysta. I den studien var endast 8,6 % av cystorna större än 2 cm; författarna nämner dock inte de maximala dimensioner som hittades i något av fallen.9 Av alla studier som utförts hittills har förekomsten av en gigantisk ovariecysta tillfälligt associerad med ett akut appendicit-symptom aldrig beskrivits. I denna rapport beskriver vi samexistensen av ovanstående patologier. Rapporten uppmärksammar det faktum att den gigantiska cystan i vårt fall berodde på äggstocken kontralateralt till blindtarmen. Hazebroek et al. rapporterar fallet med en patient med akut buk på grund av samtidig akut appendicit med kontralateral tubusgraviditet, på vilken diagnosen utfördes, liksom i vårt fall, under det kirurgiska ingreppet men, till skillnad från vårt, laparoskopiskt.22 På samma sätt som i andra allvarliga fall av akut buk och på grund av patientens kliniska egenskaper valdes operationen endast med en klinisk misstanke om att det skulle kunna finnas komplikationer på grund av akut appendicit. Faktum är att vi inte förlitade oss på en bildundersökning, dvs. bäckenultraljud eller abdominell datortomografi, där förekomsten av en gigantisk ovariecysta och samtidig blindtarmsinflammation skulle ha observerats. Före det möjliga tillfälliga fyndet av en adnexcysta hos patienter med akut buksmärta rekommenderar Vlanakis et al. en systematisk granskning av adnexer hos alla patienter med smärta i den högra nedre kvadranten för att upptäcka potentiella adnexkomplikationer som kan ge symtom som liknar blindtarmsinflammation9 . Förutom att vi håller med dessa författare föreslår vi också en systematisk genomgång av den caecala appendixen hos alla patienter med adnexepatologi, även utan appendicit-symtom, eftersom den kan samexistera med uppenbar eller begynnande appendicit-patologi som är associerad med komplikationer i äggstockar eller livmodertuberkanaler.23
Det här är det första fall som rapporterats i medicinsk litteratur som vi känner till där ett akut appendicit-symtom var associerat med en gigantisk ovariecysta. Även om det är osannolikt att en gigantisk ovariecysta associeras med akut appendicit kan det hända och denna möjlighet bör uteslutas hos kvinnliga patienter med akuta buksymtom av appendiciellt ursprung associerade med palpabel massa. Hos patienter med akut buk med en trolig etiologi av akut appendicit är det viktigt att man medvetet söker efter ovarie- eller tubal lesioner som skulle kunna kräva kirurgi för att lösa dem samtidigt. På samma sätt är det viktigt att i fall av annexpatologi, särskilt vid stora lesioner, eliminera den samtidiga närvaron av appendicit.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.