Úvod
Akutní bolesti břicha jsou hlavní příčinou urgentních operací v nemocnicích v naší zemi.1 Příčiny tohoto klinického stavu jsou rozmanité; mohou vzniknout při postižení jakéhokoli břišního a pánevního orgánu. U pacientek je spektrum patologií, které mohou způsobit akutní bolest břicha, širší než u mužů. Je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi trávicími příčinami a příčinami porodnickými a gynekologickými. Přítomnost akutní bolesti břicha sekundární k akutní apendicitidě ve středním nebo pokročilém stadiu spojené s hemoragickými cystami nebo torzí vaječníku je neobvyklý stav.2-10 Ba co víc, v literatuře nejsou žádné zprávy o obřích ovariálních cystách spojených s akutní apendicitidou. V tomto článku uvádíme případ pacientky s akutní apendicitidou koexistující s obří ovariální cystou.
Klinický případ
Pacientka: 18letá žena s anamnézou menarche, pubarche a thelarche ve 12 letech, nepravidelná menstruace, 0 těhotenství, bez patologické anamnézy. Začátek onemocnění: sedm dní před přijetím s bolestmi břicha 3/10 na analogové škále intenzity bolesti, středně intenzivní kolikovitého typu v mezogastriu, hypogastriu a pravé kyčelní jamce, doprovázené nauzeou, zvracením a sníženou konzistencí evakuace. Během následujících dvou dnů došlo k nárůstu intenzity bolesti na 8/10 na analogové stupnici, hyporexii a nekvantifikované horečce. Při fyzikálním vyšetření byla pacientka při vědomí a spolupracovala. Její hmotnost byla 61 kg, výška 157 cm, s bolestivým obličejem, bledým integumentem, normálním stavem hydratace, bez kardiopulmonálního postižení, ale s tachykardií, distendovaným břichem převážně v dolní polovině, mimovolní svalovou rezistencí, povrchovou a hlubokou palpační bolestí s převahou v pravém dolním kvadrantu a zvětšením významného objemu špatně definovaných okrajů, McBurneyho a Von Blumberovými pozitivními příznaky, tympanitickou při perkusi a chybějící peristaltikou. Při přijetí z laboratorních vyšetření vynikly leukocyty 20 800/mm3, neutrofily 91,9 % a Hb 9,3 mg/dl. Vzhledem ke klinickému nálezu byla integrována diagnóza akutního břicha z důvodu pravděpodobné komplikované akutní apendicitidy a bylo rozhodnuto o operaci střednědobým přístupem. Během operace byla nalezena cysta levého ovaria o rozměrech 20 × 25 × 25 cm (obr. 1), apendix slepého střeva o rozměrech 12 × 3 cm s perforací střední třetiny (obr. 2-4) a 300 ml volného hnisavého materiálu v dutině. Byla provedena levostranná ooforektomie a apendektomie (obr. 4), výplach dutiny a vysušení se zavedením drénu. V pooperační fázi došlo ke zlepšení a pacientka byla 3 dny po operaci propuštěna z nemocnice. Po propuštění pacientka zaznamenala dobré pokroky a v současné době je zdravá. Patologické vyšetření zaznamenalo nepravidelný vermiformní apendix s perforací ve střední třetině a lehce okludovaný fekálními kameny. Dále uvedla folikulární cystu vaječníku a serózní cystadenom se serózní tekutinou uvnitř.
Obří ovariální cysta ve střední čáře při explorativní laparotomii.
Slepé střevo s perforací ve střední třetině.
Částečný pohled na eviscerovanou obří ovariální cystu a slepé střevo v pravé jámě kyčelní.
Chirurgické kusy: obří cysta levého vaječníku a slepé střevo s perforací ve střední třetině.
Diskuse
Akutní apendicitida je hlavní příčinou urgentních chirurgických zákroků ve světě, a to do té míry, že přibližně 7 % celkové populace je někdy v životě podrobeno apendektomii.11 V nemocnicích druhého a třetího stupně v naší zemi byla zaznamenána 47% frekvence akutní apendicitidy při akutních břišních operacích u dospělých a od 3 % do 21 % z celkového počtu hospitalizací u dětských pacientů.1,12,13 Navzdory pokroku a větší dostupnosti diagnostických studií zůstává procento bílé apendektomie v populaci obecně v posledních letech konstantní mezi 9 % a 15 %. Navíc je procento negativních apendektomií u žen ve všech věkových kategoriích podstatně nižší a uvádí hodnoty od 20 % do 30 %.14,15 Obří ovariální cysty jsou však dnes díky výkonnosti chirurgie a větší dostupnosti spolehlivých diagnostických prostředků poměrně vzácným onemocněním. Tyto nádory jsou běžně asymptomatické, ale pokud způsobují symptomatologii, souvisí to s nadměrným růstem, který se projevuje jako hmatná břišní masa nebo příznaky odvozené od obstrukce nebo dráždění trávicích nebo močových cest. Vzhledem ke svému obvykle nízkému a tichému růstu jsou tyto stavy, pokud se objeví, po klinickém a dokonce i ultrazvukovém vyšetření často chybně diagnostikovány.16 U pacientek s převážně akutní bolestí břicha v pravém dolním kvadrantu je třeba vyloučit především akutní apendicitidu a gynekologické patologie (např. stočené cysty). Ojedinělý výskyt některé z těchto poruch je u těchto pacientů obvyklý. A dokonce i gynekologická patologie může simulovat příznak akutní apendicitidy a naopak; akutní adnexální patologie spojená s apendicitidou je velmi vzácná situace. Ve skutečnosti je v lékařské literatuře jen velmi málo zpráv.2-10,17-22 První zprávu o této asociaci zaznamenal v roce 1957 Giorlando, který popisuje případ akutní apendicitidy a paraovariální cysty u pacientky se situs inversus totalis.2 Později Nikolaev popisuje případ nekomplikované apendicitidy asociované se stočenou paraovariální cystou.3 Následně v roce 1998 Tanaka jako první popsal tři pacientky, u nichž byly zjištěny prasklé ovariální cysty spojené s akutní apendicitidou.7 V nedávné době bylo v zajímavé studii, která byla výslovně zaměřena na studium chirurgických nálezů u dívek s akutní bolestí břicha, uvedeno, že u pacientek ve věku od 4 do 14 let s převažující bolestí v pravém dolním kvadrantu byla v 83,7 % případů příčinou izolovaná apendicitida a ve 13,6 % případů byla příčinou apendicitida s paraovariální cystou. V této studii bylo pouze 8,6 % cyst větších než 2 cm; autoři však neuvádějí maximální rozměry zjištěné v žádném z případů.9 Ze všech dosud provedených studií nebyla nikdy popsána přítomnost obří ovariální cysty dočasně spojené s příznakem akutní apendicitidy. V tomto sdělení popisujeme koexistenci výše uvedených patologií. Zpráva upozorňuje na skutečnost, že v našem případě obří cysta ležela na vaječníku kontralaterálně od apendixu. Hazebroek a kol. uvádějí případ pacientky s akutním břichem v důsledku současné akutní apendicitidy s kontralaterální tubární graviditou, u níž byla diagnóza provedena stejně jako v našem případě během operačního výkonu, ale na rozdíl od našeho případu laparoskopicky.22 Stejně tak v jiných závažných případech akutního břicha a vzhledem ke klinické charakteristice pacientky byla operace zvolena až při klinickém podezření, že by mohlo dojít ke komplikacím v důsledku akutní apendicitidy. Ve skutečnosti jsme se neopírali o zobrazovací vyšetření, tj. ultrazvuk pánve nebo počítačovou tomografii břicha, při nichž by byla přítomnost obrovské ovariální cysty a současné apendicitidy zjištěna. Před možným náhodným nálezem adnexální cysty u pacientů s akutní bolestí břicha doporučují Vlanakis et al. systematické vyšetření adnex u všech pacientů s bolestí v pravém dolním kvadrantu k odhalení možných adnexálních komplikací, které mohou vyvolat příznaky podobné apendicitidě.9 Kromě toho, že souhlasíme s těmito autory, doporučujeme také systematickou revizi slepého střeva u každého pacienta s patologií adnex, a to i bez symptomatologie apendicitidy, protože může koexistovat se zjevnou nebo počínající patologií slepého střeva spojenou s komplikacemi vaječníku nebo děložní trubice.23
Jedná se o první případ popsaný v nám známé lékařské literatuře, kdy byl symptom akutní apendicitidy spojen s obří ovariální cystou. Ačkoli je spojení obří ovariální cysty s akutní apendicitidou nepravděpodobné, může k němu dojít a tato možnost by měla být vyloučena u pacientek s akutními břišními příznaky apendikálního původu spojenými s hmatnou hmotou. U pacientek s akutním břichem s pravděpodobnou etiologií akutní apendicitidy je důležité cíleně pátrat po ovariálních nebo tubárních lézích, které by mohly vyžadovat chirurgické řešení ve stejnou dobu. Stejně tak v případech patologie přílohy, zejména u lézí velkých rozměrů, je důležité vyloučit současnou přítomnost apendicitidy.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů
.