Introduzione
Il dolore addominale acuto è la prima causa di chirurgia d’urgenza negli ospedali del nostro paese.1 Le cause di questa condizione clinica sono diverse; possono essere prodotte per qualsiasi coinvolgimento dell’organo addominopelvico. Nelle pazienti donne, lo spettro di patologie che possono causare dolore addominale acuto è più ampio di quello dei pazienti maschi. È necessario fare una diagnosi differenziale tra le cause digestive e quelle ostetriche e ginecologiche. La presenza di dolore addominale acuto secondario ad appendicite acuta in stadio intermedio o avanzato associata a cisti emorragiche o torsione ovarica è una condizione non comune.2-10 Inoltre, in letteratura non ci sono segnalazioni di cisti ovariche giganti associate ad appendicite acuta. Nel presente lavoro, mostriamo il caso di una paziente con appendicite acuta coesistente con una cisti ovarica gigante.
Caso clinico
Paziente: femmina di 18 anni con anamnesi di menarca, pubarca e thelarche a 12 anni, periodi mestruali irregolari, 0 gravidanze, senza anamnesi patologica. Inizio del disturbo: sette giorni prima del suo ricovero con dolore addominale 3/10 su una scala analogica di intensità del dolore, di intensità moderata di tipo colico nel mesogastrio, ipogastrio e fossa iliaca destra, accompagnato da nausea, vomito e diminuzione della consistenza dell’evacuazione. Durante i due giorni seguenti, ha mostrato un aumento dell’intensità del dolore a 8/10 sulla scala analogica, ipossia e febbre non quantificata. Durante l’esame fisico, era una paziente cosciente e cooperativa. Il suo peso era di 61kg, altezza 157cm, con facies dolorosa, pallore del tegumento, stato di idratazione normale, senza coinvolgimento cardiopolmonare ma con tachicardia, addome disteso preponderante nell’emiabdome inferiore, resistenza muscolare involontaria, dolore alla palpazione superficiale e profonda con prevalenza nel quadrante inferiore destro e aumento di volume significativo dei bordi mal definiti, segni positivi di McBurney e Von Blumber, timpanite alla percussione e peristalsi assente. All’ammissione, dagli studi di laboratorio emergevano leucociti di 20.800/mm3, neutrofili del 91,9% e Hb 9,3mg/dl. A causa dei risultati clinici, la diagnosi di addome acuto è stata integrata a causa di una probabile appendicite acuta complicata, ed è stato deciso un intervento chirurgico con un approccio mediano. Durante l’intervento è stata trovata una cisti ovarica sinistra di 20cm×25cm×25cm (Fig. 1), un’appendice cecale di 12cm×3cm con perforazione del terzo medio (Figg. 2-4) e 300ml di materiale purulento libero in cavità. Sono state eseguite l’ooforectomia sinistra e l’appendicectomia (Fig. 4), il lavaggio e l’asciugatura della cavità con posizionamento del drenaggio. La paziente ha avuto un miglioramento nella fase postoperatoria ed è stata dimessa dall’ospedale 3 giorni dopo l’intervento. Dopo la dimissione, la paziente ha fatto buoni progressi e attualmente è sana. Lo studio patologico ha riportato un’appendice vermiforme irregolare con perforazione nel terzo medio e luce occlusa da fecaliti. Ha anche riportato cisti follicolare dell’ovaio e cistoadenoma sieroso con liquido sieroso al suo interno.
Cisti ovarica gigante nella linea centrale durante la laparotomia esplorativa.
Appendice cecale con perforazione nel terzo medio.
Vista parziale di cisti ovarica gigante eviscerata e appendice cecale nella fossa iliaca destra.
Pezzi chirurgici: cisti ovarica sinistra gigante e appendice cecale con perforazione nel terzo medio.
Discussione
L’appendicite acuta è la prima causa di intervento chirurgico d’urgenza nel mondo, tanto che circa il 7% della popolazione generale viene sottoposto ad appendicectomia ad un certo punto della sua vita.11 Negli ospedali di secondo e terzo livello del nostro paese, il 47% della frequenza dell’appendicite acuta è stata riportata negli interventi chirurgici addominali d’urgenza negli adulti e dal 3% al 21% dei ricoveri totali nei pazienti pediatrici.1,12,13 Nonostante i progressi e la maggiore disponibilità di studi diagnostici, la percentuale di appendicectomia bianca nella popolazione in generale è rimasta costante tra il 9% e il 15% negli ultimi anni. Inoltre, il tasso di appendicectomia negativa nelle donne è considerevolmente più basso in tutte le fasce di età, riportando valori dal 20% al 30%.14,15 Tuttavia, le cisti ovariche giganti sono una condizione relativamente rara oggi grazie ai progressi della chirurgia e a una maggiore disponibilità di risorse diagnostiche affidabili. Questi tumori sono comunemente asintomatici, ma quando causano sintomatologia, questa è legata alla crescita eccessiva che si manifesta come massa addominale palpabile o sintomi derivati dall’ostruzione o irritazione delle vie digestive o urinarie. A causa della sua crescita comunemente bassa e silenziosa, quando queste condizioni appaiono, sono spesso mal diagnosticate dopo l’esame clinico e anche ultrasonografico.16 Nelle pazienti di sesso femminile con dolore addominale prevalentemente acuto nel quadrante inferiore destro, l’appendicite acuta e le patologie ginecologiche sono i principali disturbi da eliminare (per esempio le cisti contorte). La comparsa isolata di alcuni di questi disturbi è abituale in questi pazienti. E anche una patologia ginecologica può simulare un sintomo di appendicite acuta, e viceversa; la patologia annessa acuta associata all’appendicite è una situazione molto rara. Infatti, ci sono pochissime segnalazioni nella letteratura medica.2-10,17-22 La prima segnalazione di tale associazione è stata notata nel 1957 da Giorlando, che descrive un caso di appendicite acuta e cisti paraovarica in una paziente con situs inversus totalis.2 Successivamente, Nikolaev descrive un caso di appendicite non complicata associata ad una cisti paraovarica contorta.3 Successivamente, nel 1998 Tanaka fu il primo a descrivere tre pazienti che mostravano cisti ovariche rotte associate ad un’appendicite acuta.7 Più recentemente, in un interessante studio espressamente progettato per studiare i risultati chirurgici nelle ragazze con dolore addominale acuto, è stato riportato che in pazienti dai 4 ai 14 anni con dolore predominante nel quadrante inferiore destro, l’83,7% dei casi era causato da appendicite isolata e il 13,6% era causato da appendicite con una cisti paratubale. In quello studio, solo l’8,6% delle cisti erano più grandi di 2 cm; tuttavia, gli autori non menzionano le dimensioni massime riscontrate in nessuno dei casi.9 Da tutti gli studi effettuati finora, non è mai stata descritta la presenza di una cisti ovarica gigante temporaneamente associata ad un sintomo di appendicite acuta. In questa relazione si descrive la coesistenza delle suddette patologie. Il rapporto richiama l’attenzione sul fatto che nel nostro caso la cisti gigante dipendeva dall’ovaio controlaterale all’appendice. Hazebroek et al. riportano il caso di una paziente con addome acuto dovuto ad appendicite acuta concomitante con gravidanza tubarica controlaterale, sulla quale la diagnosi è stata eseguita, come nel nostro caso, durante la procedura chirurgica ma, a differenza della nostra, in laparoscopia.22 Allo stesso modo in altri casi gravi di addome acuto e a causa delle caratteristiche cliniche della paziente, l’intervento è stato scelto solo con il sospetto clinico che potessero esserci complicazioni dovute all’appendicite acuta. Infatti, non ci siamo basati su uno studio di imaging, cioè l’ecografia pelvica o la tomografia computerizzata addominale, in cui sarebbe stata osservata la presenza di una cisti ovarica gigante e un’appendicite concomitante. Di fronte al possibile riscontro incidentale di una cisti annessiale in pazienti con dolore addominale acuto, Vlanakis et al. raccomandano la revisione sistematica degli annessi in tutti i pazienti con dolore nel quadrante inferiore destro per rilevare potenziali complicazioni annessiali che possono produrre sintomi simili all’appendicite.9 Oltre ad essere d’accordo con questi autori, suggeriamo anche la revisione sistematica dell’appendice cecale in ogni paziente con patologia annessiale, anche senza sintomatologia di appendicite, poiché può coesistere con patologia appendicolare evidente o incipiente associata a complicazioni ovariche o delle tube uterine.23
Questo è il primo caso riportato nella letteratura medica che conosciamo in cui un sintomo di appendicite acuta era associato ad una cisti ovarica gigante. Anche se l’associazione di una cisti ovarica gigante con un’appendicite acuta è improbabile, può accadere e questa possibilità dovrebbe essere eliminata nelle pazienti donne con sintomi di addome acuto di origine appendicolare associati a massa palpabile. Nei pazienti con addome acuto con una probabile eziologia di appendicite acuta, è importante condurre una ricerca intenzionale di lesioni ovariche o tubariche che potrebbero richiedere un intervento chirurgico per risolverle allo stesso tempo. Allo stesso modo, nei casi di patologia annessa, in particolare nelle lesioni di grandi dimensioni, è importante eliminare la presenza concomitante di appendicite.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.