Technika chirurgiczna
Sternotomia pośrodkowa z pionowym nacięciem skóry jest najczęściej stosowanym podejściem. Poprzeczne nacięcie podramienne jest czasami stosowane w celach kosmetycznych u pacjentek. W takich przypadkach sternotomia pośrodkowa wykonywana jest po rozległej mobilizacji płatów podskórnych. Alternatywnym podejściem stosowanym ze względów kosmetycznych jest torakotomia przednio-boczna prawa. Nacięcie skóry wykonywane jest w fałdzie podramiennym, a klatka piersiowa wprowadzana jest zwykle przez czwartą lub piątą przestrzeń międzypłaszczyznową. Zapewnia to ograniczoną ekspozycję serca, a naprawa zmian towarzyszących jest trudniejsza. Kaniulacja tętnicy udowej, jeśli zostanie wybrana, może ułatwić to podejście. Minimalnie inwazyjne podejście polegające na wykonaniu małego nacięcia w linii środkowej (3,5-5 cm) nad dolną częścią mostka, z podziałem samej kości klinowej lub dolnej części mostka, jest obecnie powszechnie stosowane do naprawy ASD i okazało się bezpieczne i dokładne.5
Po wprowadzeniu do klatki piersiowej pobiera się fragment osierdzia w celu zastosowania go jako łaty. Może być ono utrwalone w gluteraldehydzie, w zależności od preferencji chirurga. Alternatywnie, do zamknięcia ASD można użyć materiału z PTFE (politetra-fluoroetylen). Stosuje się ominięcie krążeniowo-oddechowe. Wykonuje się kaniulację aorty wstępującej i żył dwudzielnych. Kaniula do żyły głównej górnej może być umieszczona przez prawy przedsionek lub bezpośrednio w odsłoniętej żyle głównej górnej. Żyły otaczane są pętlami. Po rozpoczęciu CPB umożliwia się obniżenie temperatury rdzenia, ale utrzymuje się ją powyżej 34°C. Aorta jest zaciskana poprzecznie, a kardioplegia podawana jest przez korzeń aorty. Alternatywnie, niektórzy chirurdzy decydują się na wykonanie izolowanego zamknięcia ASD w okresie indukowanego migotania komór. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć niezamierzonej defibrylacji, gdy serce jest otwarte, jeśli wybrano to podejście.
Zatrzaski kawaleryjskie są zabezpieczone i wykonuje się skośne nacięcie prawego przedsionka. Potwierdza się anatomię przedsionka, łącznie z kontrolą żył płucnych przechodzących przez ubytek. Niektóre ASD można zamknąć za pomocą szwów bezpośrednich, ale w przypadku większych ubytków stosuje się łatę osierdziową (lub z PTFE), aby uniknąć napięcia brzegów (ryc. 24-4). Należy uważać, aby ominąć tkankę przewodzącą w pobliżu zatoki wieńcowej. Łata jest przydatna do zamykania nisko położonych ubytków, w których występuje niewielki lub żaden brzeg dolny w pobliżu początku żyły głównej dolnej. W tej sytuacji należy również uważać, aby nie przyszyć dolnego brzegu łaty do zastawki Eustachiusza i w ten sposób wykluczyć IVC z prawego przedsionka. Przegroda osierdziowa jest wymagana w przypadku naprawy ubytków sinus venosus związanych z anomalią odpływu żył płucnych z prawego płata górnego i środkowego, aby skierować przepływ żył płucnych pod łatą, przez ubytek do lewego przedsionka (ryc. 24-5). W przypadku tej konkretnej zmiany przydatne może być wykonanie bocznej atriotomii, która rozciąga się na tylno-boczny aspekt SVC. Jeśli wybrano to nacięcie lub jeśli łatka ASD narusza światło SVC, można zastosować drugą łatkę w celu powiększenia połączenia SVC-RA. Jeśli nie ma wystarczającej ilości osierdzia, które można by wykorzystać jako łatę, można użyć politetrafluoroetylenu (PTFE). Preferujemy unikanie bocznego nacięcia, które rozciąga się w górę SVC, ponieważ takie nacięcie może spowodować uszkodzenie węzła zatokowego i zwiększyć ryzyko późnej niedrożności SVC (nawet jeśli SVC jest załatane). W większości przypadków ASD w zatoce żylnej można zamknąć za pomocą łaty umieszczonej na ubytku przez standardowe skośne nacięcie prawego przedsionka. Otwory żył płucnych można zidentyfikować i skierować poniżej tej łaty. Zdarza się, że żyły płucne górne prawe drenowane są wysoko (powyżej poziomu prawej tętnicy płucnej) i nie ma do nich dostępu przez skośną atriotomię. W takich przypadkach, jeśli shunt z tych żył jest problemem, zalecamy procedurę Wardena, w której SVC jest przecinana na poziomie żyły pachwinowej (w tych przypadkach miejscem kaniulacji SVC musi być żyła pachwinowa). Sercowy koniec przeciętego PS zostaje przecięty, przekształcając PS zasadniczo w zbiornik dla żył płucnych. Jeżeli żyła szyjna jest połączona z żyłą główną poniżej poziomu przecięcia, należy ją podwiązać. ASD jest następnie zamykane poprzez wprowadzenie łaty do ASD. W ten sposób SVC, które przenosiło płucny przepływ żylny, jest kierowane do ASD i nie łączy się już z prawym przedsionkiem. Wewnętrzny koniec przeciętego SVC jest następnie zaszywany do przedsionka, aby ponownie połączyć drenaż żylny z górnej części ciała do prawego przedsionka. Chociaż to zespolenie może być nieco „rozciągnięte”, zwykle można je wykonać w pierwszej kolejności. W razie potrzeby można dodać „klin” osierdzia na szczycie tego połączenia.
Pozwala się, aby lewy przedsionek wypełnił się krwią, a płuca zostały napełnione, aby ułatwić odpowietrzenie lewej strony serca przed zabezpieczeniem linii szwów. Usuwa się zacisk krzyżowy i przeprowadza reperfuzję serca z pacjentem w pozycji Trendelenberga, a następnie przeprowadza się dalsze odpowietrzanie przez cewnik do kardioplegii w aorcie wstępującej. Serce napełnia się i wyrzuca, a pacjent jest ponownie ogrzewany i odłączany od CPB. W tym momencie można wprowadzić zmodyfikowaną ultrafiltrację, w zależności od preferencji chirurga. Serce jest dekaniulowane i podawana jest protamina. Zakłada się dren śródpiersiowy, a po uzyskaniu hemostazy zamyka się sternotomię. Można zastosować tymczasowe nasierdziowe przewody stymulujące, ale zazwyczaj nie jest to konieczne. Są one wskazane u starszych pacjentów po naprawie ASD secundum (ponieważ arytmie przedsionkowe mogą być częste u tych pacjentów) oraz u pacjentów po naprawie wad sinsus venosus (większa częstość występowania arytmii przedsionkowych) i często prenum (większa częstość występowania bloku serca).
Wraz z rosnącym zainteresowaniem minimalnie inwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi poszukuje się alternatywnych metod. Techniki z dostępu przez port, stosowane w niektórych ośrodkach do zabiegów na zastawce mitralnej, mogą być stosowane do naprawy ASD. Polega ona na wykonaniu niewielkiej torakotomii prawostronnej przednio-bocznej i zwykle nacięciu pachwiny w celu kaniulacji kości udowej. Uzyskano akceptowalne wyniki przy zastosowaniu tej techniki.13 Inni chirurdzy preferują ograniczoną sternotomię, która może przynieść wyjątkowe efekty kosmetyczne, jeśli nacięcie skóry zostanie wykonane nie wyżej niż do linii sutka. Podobnie jak w przypadku ograniczonej torakotomii, do kaniulacji można wykorzystać nacięcie pachwiny. Jednak u dzieci, u których naczynia udowe są zbyt małe do bezpiecznej kaniulacji, aorta może być dostępna do kaniulacji przez prawą torakotomię lub ograniczoną (częściową) sternotomię. Innym nowym podejściem jest „całkowicie endoskopowe” zamykanie ASD. Procedura ta została z powodzeniem przeprowadzona przy użyciu systemu robotycznego da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, Calif.). Wymagane są cztery porty w prawej półotwartej klatce piersiowej oraz nacięcie pachwiny w celu założenia bypassu krążeniowo-oddechowego przez naczynia udowe. Opisano zadowalającą naprawę ASD z użyciem pierwotnego zamknięcia lub łaty oraz poprawę wyglądu.2,54 Ponieważ jest to nowa technologia, konieczne będą dalsze badania w celu udokumentowania wyników długoterminowych. Wydaje się jednak, że naprawa ASD jest stosunkowo idealnym zabiegiem do wykonania przy użyciu robota.
.