Introductie
Acute buikpijn is de voornaamste oorzaak van spoedoperaties in ziekenhuizen in ons land.1 De oorzaken van deze klinische aandoening zijn divers; ze kunnen worden geproduceerd voor elke abdominopelvische orgaan betrokkenheid. Bij vrouwelijke patiënten is het pathologiespectrum dat acute abdominale pijn kan veroorzaken breder dan dat van mannelijke patiënten. Het is noodzakelijk om een differentiaal diagnose te stellen tussen digestieve oorzaken en obstetrische en gynaecologische oorzaken. De aanwezigheid van acute buikpijn secundair aan een acute appendicitis in een midden of gevorderd stadium geassocieerd met hemorragische cysten of ovariumtorsie is een ongewone aandoening.2-10 In de literatuur zijn er zelfs geen meldingen van reusachtige ovariumcysten geassocieerd met een acute appendicitis. In dit artikel tonen wij de casus van een patiënte met acute appendicitis coëxisterend met een reusachtige ovariumcyste.
Clinische casus
Patiënte: een 18-jarige vrouw met menarche, pubarche en thelarche voorgeschiedenis op 12 jaar, onregelmatige menstruaties, 0 zwangerschappen, zonder pathologische voorgeschiedenis. Begin van de kwaal: zeven dagen voor haar opname met 3/10 buikpijn op een analoge schaal van pijnintensiteit, matig intens koliek-type in mesogastrium, hypogastrium en rechter iliac fossa, vergezeld van misselijkheid, braken en verminderde evacuatie consistentie. Gedurende de volgende twee dagen vertoonde zij een toename van de pijnintensiteit tot 8/10 op de analoge schaal, hyporexie en niet gekwantificeerde koorts. Tijdens het lichamelijk onderzoek was zij een bewuste en meewerkende patiënte. Haar gewicht was 61 kg, lengte 157 cm, met een pijnlijk gezicht, bleekheid van het integument, normale staat van hydratatie, zonder cardiopulmonale betrokkenheid maar met tachycardie, opgezwollen buik overwegend in de onderste hemiabdomen, onwillekeurige spierweerstand, oppervlakkige en diepe palpatiepijn met prevalentie in het rechter onderkwadrant en toename van een aanzienlijk volume met slecht gedefinieerde randen, McBurney en Von Blumber positieve tekens, tympanitisch bij percussie en afwezig peristaltiek. Bij haar opname vielen uit de laboratoriumonderzoeken leukocyten van 20.800/mm3, neutrofielen van 91,9% en Hb 9,3mg/dl op. Op grond van de klinische bevindingen werd de diagnose acuut abdomen gesteld op grond van een waarschijnlijk gecompliceerde acute appendicitis, en werd besloten tot een operatie met een midden-lijn benadering. Tijdens de operatie werd een linker ovariumcyste van 20cm×25cm×25cm gevonden (Fig. 1), caecale appendix van 12cm×3cm met middenderde perforatie (Figs. 2-4) en 300ml vrij purulent materiaal in holte. Linker oophorectomie en appendectomie werden uitgevoerd (Fig. 4), de holte werd gespoeld en drooggemaakt met drainage. De patiënte had verbetering in de postoperatieve fase en ze werd ontslagen uit het ziekenhuis 3 dagen na de operatie. Na het ontslag maakte de patiënte goede vooruitgang en zij is momenteel gezond. Het pathologisch onderzoek meldde een onregelmatige vermiforme appendix met perforatie in het middelste derde en licht afgesloten door faecalieten. Het meldde ook folliculaire cyste eierstok en sereus cystadenoom met sereuze vloeistof erin.
Grote eierstokcyste in middelste lijn tijdens verkennende laparotomie.
De blindedarm met perforatie in het middelste derde deel.
Partiaalaanzicht van gestripte reusachtige eierstokcyste en blindedarmbijvoegsel in rechter iliacale fossa.
chirurgische stukjes: reusachtige cyste links in de eierstokken en blindedarmappendix met perforatie in het middelste derde deel.
Discussie
Acute appendicitis is de belangrijkste oorzaak van chirurgisch ingrijpen in noodgevallen in de wereld, zozeer zelfs dat ongeveer 7% van de algemene bevolking op enig moment in hun leven een appendectomie ondergaat.11 In ziekenhuizen van het tweede en derde niveau in ons land werd 47% van de frequenties van acute appendicitis gerapporteerd bij abdominale spoedoperaties bij volwassenen en van 3% tot 21% van de totale ziekenhuisopnames bij pediatrische patiënten.1,12,13 Ondanks de vooruitgang en de grotere beschikbaarheid van diagnostische studies is het percentage witte appendectomieën bij de bevolking in het algemeen de laatste jaren constant gebleven tussen 9% en 15%. Bovendien is het percentage negatieve appendectomieën bij vrouwen in alle leeftijdsgroepen aanzienlijk lager, met waarden tussen 20% en 30%.14,15 Reusachtige cysten van de eierstokken zijn tegenwoordig echter een betrekkelijk zeldzame aandoening als gevolg van de goede werking van de chirurgie en de grotere beschikbaarheid van betrouwbare diagnostische middelen. Deze tumoren zijn gewoonlijk asymptomatisch, maar wanneer zij symptomatologie veroorzaken, houdt dit verband met de excessieve groei die zich manifesteert als een palpabele abdominale massa of symptomen die afgeleid zijn van de obstructie of irritatie van het spijsverteringskanaal of de urinewegen. Door de meestal geringe en stille groei worden deze aandoeningen, wanneer zij zich voordoen, vaak verkeerd gediagnosticeerd na klinisch en zelfs echografisch onderzoek.16 Bij vrouwelijke patiënten met overwegend acute buikpijn in het rechter onderkwadrant zijn acute appendicitis en gynaecologische pathologieën de voornaamste aandoeningen die moeten worden geëlimineerd (bv. verdraaide cysten). Het geïsoleerd voorkomen van sommige van deze aandoeningen is gebruikelijk bij deze patiënten. En zelfs een gynaecologische pathologie kan een acuut appendicitis symptoom simuleren, en omgekeerd; de acute adnexale pathologie geassocieerd met appendicitis is een zeer zeldzame situatie. In feite zijn er zeer weinig rapporten in de medische literatuur.2-10,17-22 Het eerste rapport van die associatie werd genoteerd in 1957 door Giorlando, die een acuut geval van appendicitis en paraovarian cyste beschrijft bij een patiënt met situs inversus totalis.2 Later beschrijft Nikolaev een ongecompliceerd geval van appendicitis geassocieerd met een verdraaide paraovarian cyste.3 Vervolgens beschreef Tanaka in 1998 als eerste drie patiënten bij wie een verdraaide ovariumcyste gepaard ging met een acute appendicitis.7 Meer recent werd in een interessante studie, uitdrukkelijk bedoeld om de chirurgische bevindingen bij meisjes met acute buikpijn te bestuderen, gerapporteerd dat bij patiënten van 4 tot 14 jaar met overheersende pijn in het rechter onderkwadrant, 83,7% van de gevallen werd veroorzaakt door een geïsoleerde appendicitis en 13,6% door een appendicitis met een paratubale cyste. In die studie was slechts 8,6% van de cysten groter dan 2 cm; de auteurs vermelden echter in geen van de gevallen de maximale afmetingen.9 In alle tot nu toe verrichte studies werd de aanwezigheid van een reusachtige ovariumcyste tijdelijk geassocieerd met een acuut appendicitis-symptoom nooit beschreven. In dit rapport beschrijven wij de coëxistentie van de bovengenoemde pathologieën. Het rapport vestigt de aandacht op het feit dat in ons geval de reusachtige cyste zich bevond op de ovarium contralateraal van de appendix. Hazebroek et al. melden de casus van een patiënte met acuut abdomen door gelijktijdige acute appendicitis met contralaterale tubuszwangerschap, bij wie de diagnose, net als bij ons, tijdens de chirurgische ingreep werd gesteld, maar, anders dan bij ons, laparoscopisch.22 Evenals in andere ernstige gevallen van acuut abdomen en vanwege de klinische kenmerken van de patiënte, werd alleen voor de operatie gekozen met een klinisch vermoeden dat er complicaties zouden kunnen optreden als gevolg van acute appendicitis. In feite hebben wij geen beroep gedaan op een beeldvormend onderzoek, d.w.z. bekken echografie of abdominale computertomografie, waarbij de aanwezigheid van een reusachtige ovariumcyste en concomitante appendicitis zou zijn vastgesteld. Vóór de mogelijke incidentele bevinding van een adnexale cyste bij patiënten met abdominale acute pijn, bevelen Vlanakis et al. een systematische controle van de adnexen aan bij alle patiënten met pijn in het rechter onderkwadrant om mogelijke adnexale complicaties op te sporen die symptomen kunnen veroorzaken die gelijken op appendicitis.9 Afgezien van het feit dat wij het met deze auteurs eens zijn, stellen wij ook een systematische controle van de caecale appendix voor bij elke patiënt met adnexale pathologie, zelfs zonder appendicitis-symptomatologie, omdat deze kan samengaan met duidelijke of beginnende appendicale pathologie geassocieerd met complicaties van de eierstok of de baarmoederbuis.23
Dit is het eerste geval in de ons bekende medische literatuur waarin een acuut appendicitis-symptoom werd geassocieerd met een reusachtige cyste van de eierstokken. Hoewel de associatie van een reusachtige cyste van de eierstokken met een acute appendicitis onwaarschijnlijk is, kan het gebeuren en deze mogelijkheid moet worden uitgesloten bij vrouwelijke patiënten met acute abdomen symptomen van appendicale oorsprong geassocieerd met een palpabele massa. Bij patiënten met een acuut abdomen met een waarschijnlijke etiologie van acute appendicitis, is het belangrijk om opzettelijk te zoeken naar ovarium- of tuba-laesies die met een operatie tegelijk zouden kunnen worden opgelost. Evenzo is het in gevallen van annex pathologie, met name bij laesies van grote omvang, belangrijk om de gelijktijdige aanwezigheid van appendicitis uit te sluiten.
Conflict of interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.