Failure Patterns After Fundoplication

ファンドプリック後の胃食道逆流症状の再発は、失敗の定義やフォローアップまでの期間によりますが、オープンファンドプリックの9%から30％で報告されている。 腹腔鏡下Nissen fundoplicationの失敗率は、失敗の定義や術者の経験にもよるが、2%から17%であると発表されている。 最も一般的な症状は逆流の再発（30〜60％）と嚥下障害（10〜20％）である。 ほとんどの患者は内科的治療が可能であり、持続する重度の難治性症状で再手術を必要とする患者は4〜6%に過ぎない。

ラップ形成術の失敗例として、(1)ラップのずれ、(2)ラップの破損、(3)ラップのヘルニア、(4)ラップのきつすぎ、長すぎ、(5)ラップがねじれた、の5つが報告されている。 解剖学的な理由や根本的な問題の誤診により失敗することもある。

食道ヘルニアの再発

食道ヘルニアの再発は腹腔鏡下逆流防止術で最も多い合併症で、腹腔鏡下アプローチのためより起こりやすいと考えられる。 これは、腹腔鏡下手術の方が開腹手術よりもラップと横隔膜の間に形成される癒着が少ないこと、特に左の後側方であることから説明できる。

食道裂孔ヘルニア再発の他の要因としては、横隔膜クルーラの不十分な閉鎖、短い食道、食道の不十分な移動、食道裂孔の圧力や緊張を高める傾向のある生理的要因（例：肥満）、術後のストレス要因（例：咳、力み）の存在などがある。

この合併症をいかに防ぐかについていくつかの研究がなされ、最近では硬膜閉鎖の再強化と生物学的メッシュを用いた傍食道ヘルニア修復の経験により、食道裂孔ヘルニアの再発率は劇的に低下している。 食道を延長するためには、縦隔構造からの食道の広範な移動など、いくつかの手術手技を用いることができる。

さらに、Collis胃形成術（胃の一部を用いて腹腔内に十分な長さの新食道を形成する方法）が考えられるが、この方法は重症例に限定されるべきであろう。 迷走神経の一方または両方を選択的に切断することで、食道の長さを1〜2cm延長することができる。 術後早期から制吐剤を使用することで、術後直後のラップ形成失敗の発生率は減少する。

Disrupted Fundoplication

Disrupted fundoplicationはopen fundoplication手術時代に最も多かったラップ形成失敗の原因であった。 これは、手術の経験不足や手技の不備、大きな食道ヘルニアの存在、周術期の嘔吐を含む横隔膜ストレス因子の発生と関連している。

Slip or Misplaced Nissen

Slip Nissenは、ラップの上下に胃が存在する砂時計型の変形を生じさせ、胃がラップを突き抜けてしまうものである。 ラップ上部の胃袋が食物を閉じ込め、下部食道括約筋（LES）の機能不全により酸に富んだ逆流物の貯蔵庫となるため、この合併症はしばしば重度の逆流や逆流を引き起こす原因となる。 これはラップの中で胃の胴体部分を使用するために起こることが多い。 ラップが横隔膜裂孔の下にあり、上部胃と胃食道接合部（GEJ）が横隔膜の上にあるような砂時計型の欠損が生じるのです。

ねじれラップ

ねじれラップは、短い胃の血管が取り除かれず（血管が分かれている場合もあるが）、胃前壁の一部が左から食道後方へ引っ張られて、大弯の低い位置から引っ張られてきた胃前壁の別の部分に縫合されている場合によく起こる。 これによりGEJに緊張が生じ、遠位食道が回転し、内視鏡の後屈に見られるスパイラル型の変形が生じることがある。 この変形は通常、嚥下困難や術後重度のガス膨張の症状を伴い、拡張術に反応しない。 眼底弁は眼底が自らほどこうとすることで捻じれる。

再発性胃食道逆流症の診断を確定するための検査で最も正確なのはどれか。

  1. 外来24時間pHモニタリング

  2. 食道内圧検査

  3. 内視鏡評価

  4. 複合マルチチャンネル管内インピーダンスー

    5. 内視鏡的検査

  5. 食道内圧検査

  6. 内視鏡的検査
  7. 内視鏡的検査pHモニタリング

  8. 放射線学的前腸機能評価

正解を見る。

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