Top 10 degli errori e dei pericoli dei farmaci, secondo il gruppo per la sicurezza dei farmaci

Ogni anno, da 7.000 a 9.000 persone negli Stati Uniti muoiono a causa di errori nei farmaci. La maggior parte degli errori si verifica nella fase di ordinazione o prescrizione come risultato di un operatore sanitario che scrive il farmaco sbagliato, la via o la dose sbagliata, o la frequenza sbagliata. Questi errori rappresentano quasi il 50% degli errori di medicazione.

Anche se è un problema pervasivo, è un problema che spesso si può prevenire. A tal fine, l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – un’organizzazione senza scopo di lucro dedicata interamente alla prevenzione degli errori di medicazione – ha pubblicato una lista “top ten” degli errori di medicazione più persistenti e dei problemi di sicurezza, insieme ad alcune raccomandazioni per aiutare a ridurli o evitarli.

“La lista non è basata solo sui problemi più frequentemente segnalati o su quelli che hanno causato le conseguenze più gravi ai pazienti, anche se questi fattori sono stati considerati”, secondo una dichiarazione di ISMP.

10. Overdose di zinco

Nel 2019, un bambino di 2 anni ha quasi ricevuto un’overdose fatale di zinco che era 1.000 volte più forte della dose appropriata. Il modello elettronico di nutrizione parenterale (PN) pediatrica era predefinito su unità di dosaggio “mg” invece di “mcg”. Così, il medico ha inavvertitamente prescritto 700 mg di zinco invece di 700 mcg. Anche se il medico avesse notato l’errore, non avrebbe potuto correggerlo in “mcg” perché l’unità di dosaggio mg era codificata nel modello. A peggiorare le cose, il sistema di immissione degli ordini non ha emesso un avviso di avvertimento per l’errore di dosaggio di 1.000 volte.

Fortunatamente, il farmacista della farmacia di composizione ha notato la grande dose e ha contattato il farmacista dell’ospedale per mettere in discussione l’ordine. L’errore è stato identificato e il problema è stato corretto prima che il bambino subisse un danno.

“Le avvertenze sulle dosi critiche non sono disponibili per lo zinco IV e altri oligoelementi utilizzati come additivi per la nutrizione parenterale, rendendo gli errori più probabili, in particolare per i pazienti pediatrici. Anche sovradosaggi di 1.000 volte possono accadere”, ha avvertito ISMP.

“Consigliamo a tutti gli operatori sanitari di costruire, testare e rispettare gli avvisi di dose massima nei sistemi di immissione degli ordini PN, con un arresto duro per le overdose critiche di zinco (ad esempio, sopra 250 mcg/kg per PN pediatrica),” l’istituto raccomandato. “L’ISMP incoraggia anche i venditori di database di informazioni sui farmaci a creare le necessarie avvertenze sulle dosi critiche per lo zinco per via endovenosa e altri oligoelementi, se attualmente non esistono”. Utilizzo di siringhe per gli alcaloidi della vinca

Nonostante la forte raccomandazione di diluire sempre gli alcaloidi della vinca in minibag, circa il 15-20% degli ospedali americani utilizzano ancora siringhe per somministrare questi farmaci, soprattutto per i pazienti pediatrici, ha riferito l’ISMP.

Perché gli alcaloidi della vinca continuano ad essere erroneamente somministrati per via intratecale, l’ISMP ha invitato la FDA a rimuovere la “somministrazione tramite siringa” dalle informazioni sulla prescrizione a favore della sola somministrazione in minibag.

“La somministrazione tramite siringa è stata alla base di tutti gli errori segnalati associati agli alcaloidi della vinca somministrati inavvertitamente per via intratecale; pertanto, il modo più efficace per prevenire danni al paziente è quello di fornire tutti gli alcaloidi della vinca in minibag, evitando il rischio di confusione con le siringhe”, ha dichiarato l’istituto.

8. Etichettatura non sicura di siringhe pre-riempite e infusioni da parte dei farmacisti

L’ISMP ha ricevuto un numero crescente di segnalazioni di errori legati alla mancanza di etichette standardizzate e riviste dalla FDA di siringhe pre-riempite e infusioni IV premiscelate preparate da 503b compounding pharmacies. La FDA non tiene le farmacie di compounding agli stessi standard di etichettatura dei produttori commerciali. Di conseguenza, queste variazioni di etichetta possono portare a confusione.

Per esempio, alcuni preparatori elencano la forza sulle etichette come per mL piuttosto che per volume totale (come richiesto su tutte le etichette approvate dalla FDA).

“Gli errori si sono verificati quando la forza per mL, più prominente, è stata scambiata per la quantità totale di farmaco nel contenitore”, ha riferito l’ISMP.

7. Errori di via errata con l’acido tranexamico

Di recente sono stati riportati numerosi casi di iniezione intraspinale accidentale di acido tranexamico, un errore con un tasso di mortalità del 50%. L’acido tranexamico può essere scambiato per bupivacaina o ropivacaina perché tutti e tre si trovano in fiale con tappi blu. Inoltre, sono spesso conservati in posizione verticale uno vicino all’altro con solo i tappi (non le etichette) visibili.

ISMP incoraggia i medici a ottenere questi farmaci da diversi produttori per aiutare a differenziare l’aspetto delle fiale. Inoltre, assicurarsi che le etichette sulle fiale siano sempre visibili. Se possibile, conservare le fiale di acido tranexamico lontano dai sosia e aggiungere un’etichetta supplementare alle fiale che indichi la via di somministrazione.

6. Uso non sicuro dei farmaci IV push

Si deve lavorare ancora per aumentare la somministrazione sicura delle iniezioni IV push. Secondo un’analisi ISMP, tre pratiche non sicure richiedono un miglioramento sostanziale:

• Solo il 22% dei partecipanti ha dispensato tutti i farmaci IV push per adulti in una forma pronta per la somministrazione

• Solo il 23% ha stabilito e convalidato valutazioni di competenza per la preparazione e la somministrazione di farmaci IV push

• Solo il 31% è sicuro che i farmaci IV push non siano stati diluiti o ricostituiti aspirando il contenuto in una siringa di 0.9% di cloruro di sodio.

L’istituto incoraggia i fornitori a seguire le sue linee guida di pratica sicura per i farmaci push IV.

5. Sovrapposizioni non sicure con armadi di distribuzione automatica

Pratiche non sicure e trabocchetti che si verificano con armadi di distribuzione automatica (ADC) continuano a mettere in pericolo i pazienti, ha riferito l’ISMP.

“Una delle maggiori sfide all’uso sicuro degli ADC è la facilità con cui i farmaci possono essere rimossi dopo l’override, molte volte inutilmente e senza un rischio percepito”, ha notato l’istituto.

Dato l’attuale uso diffuso degli ADC, le organizzazioni sanitarie dovrebbero rivedere il loro uso sicuro e identificare le loro vulnerabilità. ISMP offre linee guida per l’uso sicuro degli ADC.

4. Richieste e comunicazioni fraintese

Anche nell’era della prescrizione elettronica, gli ordini verbali o telefonici sono ancora necessari in alcuni casi, come la prescrizione di un farmaco durante una procedura di emergenza o la fornitura di una raccomandazione in una consultazione telefonica. Queste comunicazioni orali possono essere fraintese e causare errori se non verificate.

“Per esempio, un ordine verbale per l’antitrombina durante un intervento chirurgico è stato scambiato per trombina nel momento in cui è stato comunicato per telefono alla farmacia, e una raccomandazione per la pralidossima è stata scambiata per piridossina durante la consultazione telefonica con un esperto di controllo dei veleni”, ha notato l’ISMP.

Quando gli ordini verbali sono necessari, l’istituto raccomanda di prendere ulteriori misure per evitare confusione:

• Ripetere il regime farmacologico (farmaco, dose, via e frequenza)

• Scrivere il nome del farmaco

• Dichiarare la dose in cifre singole (per esempio, “uno-cinque” per 15)

3. Etichettatura di prodotti simili

Un’altra ragione per i malintesi: Etichette e colori del tappo simili possono far sembrare prodotti diversi, specialmente se hanno nomi e dosaggi simili, sono usati per lo stesso scopo, o sono conservati uno vicino all’altro. Inoltre, la grafica stilizzata e i nomi e loghi aziendali prominenti possono oscurare le informazioni essenziali di un prodotto.

“Complicando la situazione, gli esseri umani tendono a vedere ciò che vogliono vedere, piuttosto che ciò che è effettivamente presente (bias di conferma)”, ha notato l’ISMP.

L’istituto indica esempi di prodotti dall’aspetto simile dello stesso produttore (ad esempio, Alvogen ha etichettato in giallo le fiale di acido tranexamico, midazolam, labetalolo e vancomicina per iniezione), così come prodotti dall’aspetto simile di produttori diversi (ad esempio, i disegni della scatola verde e bianca per Udenyca e Prolia).

2. Metotrexato orale giornaliero invece che settimanale per condizioni non oncologiche

Secondo un’analisi della FDA, fino a 4 pazienti su 1.000 prendono erroneamente metotrexato quotidianamente invece che settimanalmente per condizioni non oncologiche. Di questi errori di frequenza, circa la metà sono fatti da fornitori di assistenza sanitaria che inavvertitamente prescrivono, etichettano e/o dispensano il metotrexato quotidianamente quando si intende settimanale; l’altra metà degli errori è fatta da pazienti anziani che si confondono sulla frequenza, secondo un rapporto ISMP di errori di somministrazione di metotrexato.

“Incoraggiamo ogni fornitore di assistenza sanitaria a: 1) impostare un regime di dosaggio settimanale quando si inseriscono ordini elettronici o prescrizioni per il metotrexato orale, 2) richiedere un’indicazione oncologica appropriata per tutti gli ordini di metotrexato giornaliero, e 3) fornire al paziente e alla famiglia un’educazione sull’importanza della somministrazione settimanale”, consiglia l’ISMP.

1. Selezionare il farmaco sbagliato dopo aver inserito le prime lettere del nome del farmaco

Inserendo solo le prime lettere del nome di un farmaco, o una combinazione delle prime lettere e la forza del prodotto, possono comparire sullo schermo nomi di farmaci dall’aspetto simile. Questo può portare a errori di selezione da parte di operatori sanitari occupati o frettolosi.

“Per esempio, l’inserimento di ‘met’ ha spesso portato alla confusione tra metilfenidato, metadone, metolazone, metotrexato, metformina e metronidazolo; e l’inserimento di ‘meth10’ ha portato alla confusione tra metadone 10 mg e metilfenidato 10 mg”, ha notato l’ISMP.

Con il crescente uso della tecnologia, questo problema è aumentato in frequenza. Infatti, gli errori di selezione possono ora rivaleggiare o superare quelli fatti con ordini scritti a mano, ha ipotizzato ISMP.

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