Cada ano, 7.000 a 9.000 pessoas nos Estados Unidos morrem devido a erros de medicação. A maioria dos erros ocorre na fase de encomenda ou de prescrição como resultado de um prestador de cuidados de saúde ter escrito a medicação errada, via ou dose errada, ou a frequência errada. Estes erros são responsáveis por quase 50% dos erros de medicação.
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Produtos de aparência similar de diferentes fabricantes podem causar misturas de medicamentos. (Foto: ISMP)
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Pesar de ser um problema generalizado, é um problema que muitas vezes é evitável. Para esse fim, o Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – uma organização sem fins lucrativos dedicada inteiramente à prevenção de erros de medicação – publicou uma lista dos “dez mais persistentes” erros de medicação e questões de segurança, juntamente com algumas recomendações para ajudar a minimizá-los ou evitá-los.
“A lista não se baseia apenas nos problemas mais frequentemente relatados ou que causaram as consequências mais graves para os pacientes, embora esses fatores tenham sido considerados”, de acordo com uma declaração do ISMP.
10. Overdoses de zinco
Em 2019, uma criança de 2 anos de idade quase recebeu uma overdose fatal de zinco que foi 1.000 vezes mais forte do que a dose apropriada. O modelo de nutrição parenteral pediátrica electrónica (PN) foi padronizado para unidades doseadoras de “mg” em vez de “mcg”. Assim, o médico prescreveu inadvertidamente 700 mg de zinco em vez de 700 mcg. Mesmo que o médico tivesse notado o erro, ele não poderia tê-lo corrigido para “mcg”, porque a unidade de dosagem de mg estava codificada de forma difícil no modelo. Para piorar a situação, o sistema de entrada de pedidos não disparou um alerta de alerta para o erro de dosagem de 1.000 vezes.
Felizmente, o farmacêutico da farmácia de composição notou a grande dose e contactou o farmacêutico do hospital para questionar o pedido. O erro foi identificado, e o problema foi corrigido antes que qualquer dano acontecesse à criança.
“Não estão disponíveis avisos de dose crítica para zinco intravenoso e outros oligoelementos usados como aditivos de nutrição parenteral, tornando mais prováveis os erros, particularmente envolvendo pacientes pediátricos. Até mesmo uma overdose de 1000 vezes pode acontecer”, advertiu ISMP.
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“Aconselhamos a todos os prestadores de cuidados de saúde a construírem, testarem e atenderem às advertências de dose máxima em sistemas de entrada de pedidos PN, com uma parada dura para overdoses críticas de zinco (por exemplo, acima de 250 mcg/kg para PN pediátrico)”, recomendou o instituto. “O ISMP também encoraja os fornecedores de bases de dados de informação de medicamentos a criarem as advertências de dose crítica necessárias para o zinco intravenoso e outros elementos vestigiais, caso não existam atualmente”
9. Usando seringas para alcalóides de vinca
Apesar de uma forte defesa para sempre diluir os alcalóides de vinca em mini-sacos, aproximadamente 15% a 20% dos hospitais dos EUA ainda usam seringas para administrar esses medicamentos, principalmente para pacientes pediátricos, relatou o ISMP.
Porque os alcalóides de vinca continuam sendo administrados erroneamente pela via intratecal, o ISMP solicitou ao FDA que removesse a “administração por seringa” das informações prescritas em favor da administração apenas em mini-agulhas.
“A administração por seringa tem estado na raiz de todos os erros reportados associados aos alcalóides vinca inadvertidamente administrados pela via intratecal; assim, a forma mais eficaz de prevenir danos ao paciente é fornecer todos os alcalóides vinca em mini-seringa, evitando o risco de confusão com seringas”, afirmou o instituto.
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8. A rotulagem insegura de seringas e infusões pré-cheias por compostos
ISMP tem recebido um número crescente de relatórios de erros relacionados à falta de rotulagem padronizada e revisada pelo FDA de seringas pré-cheias e infusões intravenosas pré-misturadas preparadas por farmácias de compostos 503b. A FDA não mantém as farmácias de compostos com os mesmos padrões de rotulagem dos fabricantes comerciais. Como resultado, estas variações de rótulos podem levar a confusão.
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Por exemplo, alguns compostos listam a força nos rótulos por mL em vez de por volume total (como exigido em todos os rótulos aprovados pelo FDA).
“Erros ocorreram quando o mais proeminente por mL de força está errado como a quantidade total de droga no recipiente”, relatou ISMP.
7. Erros de rota errada com ácido tranexâmico
Casos múltiplos de injeção intraspinal acidental de ácido tranexâmico foram relatados recentemente – um erro com uma taxa de mortalidade de 50%. O ácido tranexâmico pode ser confundido com bupivacaína ou ropivacaína porque os três vêm em frascos com tampas azuis. Além disso, eles são frequentemente armazenados verticalmente perto uns dos outros com apenas as tampas (não rótulos) visíveis.
ISMP incentiva os praticantes a obter estes medicamentos de vários fabricantes para ajudar a diferenciar a aparência dos frascos. Além disso, certifique-se de que as etiquetas dos frascos estejam sempre visíveis. Se possível, guarde os frascos de ácido tranexâmico longe dos lookalikes, e adicione uma etiqueta extra aos frascos anotando a via de administração.
6. Uso inseguro de injecções IV push
Mais trabalho deve ser feito para aumentar a administração segura de injecções IV push. De acordo com uma análise ISMP, três práticas inseguras requerem melhorias substanciais:
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Apenas 22% dos participantes dispensaram toda a medicação para empurrar via intravenosa para adultos numa forma pronta para administração
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Apenas 23% tinham estabelecido e validado avaliações de competência para a preparação e administração de medicação para empurrar via intravenosa
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Apenas 31% estavam confiantes de que a medicação para empurrar via intravenosa não era diluída ou reconstituída através da elaboração do conteúdo numa seringa de descarga pré-cheia de 0.9% de cloreto de sódio.
O instituto encoraja os provedores a seguir suas diretrizes de prática segura para medicamentos injetáveis intravenosos.
5. Anulações inseguras com armários de distribuição automática
Práticas inseguras e armadilhas que ocorrem com os armários de distribuição automática (ADCs) continuam a prejudicar os pacientes, informou o ISMP.
“Um dos maiores desafios para o uso seguro dos ADCs é a facilidade com que os medicamentos podem ser removidos após a substituição, muitas vezes desnecessariamente e sem um risco percebido”, observou o instituto.
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Dado o uso atualmente difundido dos ADCs, as organizações de saúde devem rever seu uso seguro e identificar suas vulnerabilidades. O ISMP oferece diretrizes para o uso seguro dos ADCs.
4. Pedidos e comunicações mal ouvidos
As ordens verbais ou telefônicas ainda são necessárias para certos casos, como a prescrição de um medicamento durante um procedimento de emergência ou o fornecimento de uma recomendação em uma consulta telefônica. Essas comunicações orais podem ser mal compreendidas e resultar em erros se não forem verificadas.
“Por exemplo, uma ordem verbal de antitrombina durante uma cirurgia foi confundida com trombina no momento em que foi comunicada por telefone à farmácia, e uma recomendação de pralidoxima foi confundida com piridoxina durante uma consulta telefônica com um especialista em controle de veneno”, observou ISMP.
Quando ordens verbais são necessárias, o instituto recomenda tomar medidas extras para evitar confusão:
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Repetir o regime de medicamentos (droga, dose, via e frequência)
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Digitar o nome da droga
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Dizer a dose em dígitos simples (por exemplo, “um-cinco” para 15)
3. Rotulagem de produtos similares
Outra razão para confusões: Etiquetagem semelhante e cores de tampa podem fazer produtos diferentes parecerem iguais, especialmente se tiverem nomes e dosagens semelhantes, forem usados para o mesmo propósito, ou forem armazenados perto um do outro. Além disso, gráficos estilizados e nomes e logotipos corporativos proeminentes podem obscurecer as informações essenciais de um produto.
“Complicando a situação, os humanos tendem a ver o que querem ver, ao invés do que está realmente lá (viés de confirmação)”, observou ISMP.
O instituto aponta para exemplos de produtos de aparência similar do mesmo fabricante (por exemplo, os frascos de ácido tranexâmico marcados com amarelo da Alvogen, midazolam, labetalol e injeção de vancomicina), bem como produtos de aparência similar de diferentes fabricantes (por exemplo, os desenhos de caixas verdes e brancas tanto para Udenyca quanto para Prolia).
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2. Methotrexate oral diário em vez de semanal para condições não oncológicas
Up a 4 em 1.000 pacientes tomem methotrexate diariamente em vez de semanalmente para condições não oncológicas, de acordo com uma análise da FDA. Destes erros de frequência, cerca de metade são cometidos por prestadores de cuidados de saúde que inadvertidamente prescrevem, rotulam e/ou distribuem methotrexate diariamente quando se pretende uma dose semanal; a outra metade dos erros são cometidos por pacientes mais velhos que se confundem quanto à frequência, de acordo com um relatório ISMP de erros de administração de methotrexate.
“Encorajamos todos os prestadores de cuidados de saúde a fazê-lo: 1) não cumprir um regime de dosagem semanal ao introduzir encomendas electrónicas ou receitas de methotrexate oral, 2) exigir uma indicação oncológica apropriada para todas as encomendas diárias de methotrexate, e 3) fornecer educação ao paciente e à família sobre a importância da administração semanal”, aconselhou o ISMP.
1. Selecionar o medicamento errado após digitar as primeiras letras do nome do medicamento
Introduzir apenas as primeiras letras do nome de um medicamento, ou uma combinação das primeiras letras e a força do produto, e nomes de medicamentos de aparência semelhante podem aparecer na tela. Isto pode resultar em erros de selecção por profissionais de saúde ocupados ou apressados.
“Por exemplo, a introdução de ‘meth10’ tem frequentemente levado a confusão entre metilfenidato, metadona, metolazona, metotrexato, metformina e metronidazol; e a introdução de ‘meth10’ tem levado a confusão entre metadona 10 mg e metilfenidato 10 mg”, observou ISMP.
Com o uso crescente da tecnologia, este problema tem aumentado em frequência. De fato, os erros de seleção agora podem rivalizar ou exceder aqueles feitos com ordens manuscritas, especulou ISMP.