Co roku, 7000 do 9000 osób w Stanach Zjednoczonych umiera z powodu błędów w stosowaniu leków. Większość błędów występuje na etapie zamawiania lub przepisywania leków, w wyniku wpisania przez pracownika służby zdrowia niewłaściwego leku, niewłaściwej drogi lub dawki, lub niewłaściwej częstotliwości. Błędy te stanowią prawie 50% błędów w stosowaniu leków.
Podobnie wyglądające produkty różnych producentów mogą powodować pomylenie leków. (Zdjęcie: ISMP)
Choć jest to problem wszechobecny, często można mu zapobiec. W tym celu, Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – organizacja non-profit poświęcona całkowicie zapobieganiu błędom w stosowaniu leków – opublikowała listę „pierwszej dziesiątki” najbardziej uporczywych błędów w stosowaniu leków i kwestii bezpieczeństwa, wraz z kilkoma zaleceniami, które pomogą je zminimalizować lub ich uniknąć.
„Lista nie jest oparta tylko na najczęściej zgłaszanych problemach lub tych, które spowodowały najpoważniejsze konsekwencje dla pacjentów, chociaż te czynniki były brane pod uwagę”, zgodnie z oświadczeniem ISMP.
10. Przedawkowanie cynku
W 2019 r. dwuletnie dziecko niemal otrzymało śmiertelne przedawkowanie cynku, który był 1000 razy silniejszy niż odpowiednia dawka. W elektronicznym szablonie pediatrycznego żywienia pozajelitowego (PN) domyślnie ustawiono jednostki dozowania „mg” zamiast „mcg”. W związku z tym lekarz nieumyślnie przepisał 700 mg cynku zamiast 700 mcg. Nawet gdyby lekarz zauważył błąd, nie mógłby go skorygować na „mcg”, ponieważ jednostka dawkowania mg była na stałe zakodowana w szablonie. Co gorsza, system wprowadzania zleceń nie uruchomił alarmu ostrzegawczego o 1000-krotnym błędzie w dawkowaniu.
Na szczęście farmaceuta z apteki mieszanej zauważył dużą dawkę i skontaktował się z farmaceutą szpitalnym, aby zakwestionować zlecenie. Błąd został zidentyfikowany, a problem został naprawiony, zanim dziecko doznało jakiejkolwiek szkody.
„Ostrzeżenia dotyczące dawek krytycznych nie są dostępne dla dożylnego cynku i innych pierwiastków śladowych stosowanych jako dodatki do żywienia pozajelitowego, co sprawia, że błędy są bardziej prawdopodobne, szczególnie w przypadku pacjentów pediatrycznych. Może dojść nawet do 1000-krotnego przedawkowania” – ostrzega ISMP.
„Zalecamy wszystkim świadczeniodawcom stworzenie, przetestowanie i przestrzeganie ostrzeżeń o maksymalnej dawce w systemach wprowadzania zleceń PN, z twardym ograniczeniem dla krytycznych przedawkowań cynku (np. powyżej 250 mcg/kg dla pediatrycznych PN)” – zalecił instytut. „ISMP zachęca również sprzedawców baz danych informacji o lekach do stworzenia potrzebnych ostrzeżeń o dawkach krytycznych dla dożylnego cynku i innych pierwiastków śladowych, jeśli obecnie nie istnieją.”
9. Używanie strzykawek do podawania alkaloidów vinca
Pomimo zdecydowanych zaleceń, aby zawsze rozcieńczać alkaloidy vinca w minibagach, około 15% do 20% szpitali w USA nadal używa strzykawek do podawania tych leków, głównie w przypadku pacjentów pediatrycznych, podał ISMP.
Ponieważ alkaloidy vinca nadal są błędnie podawane drogą docewkową, ISMP wezwało FDA do usunięcia z informacji dotyczących przepisywania leków sformułowania „podawanie za pomocą strzykawki” na rzecz podawania ich wyłącznie w minibagach.
„Podawanie za pomocą strzykawki było przyczyną wszystkich zgłaszanych błędów związanych z alkaloidami vinca nieumyślnie podawanymi drogą domózgową; dlatego najskuteczniejszym sposobem zapobiegania szkodom wyrządzanym pacjentom jest dostarczanie wszystkich alkaloidów vinca w minibagach, co pozwoli uniknąć ryzyka pomyłki ze strzykawkami” – stwierdził instytut.
8. Niebezpieczne oznakowanie ampułkostrzykawek i wlewów dożylnych przez kompounderów
ISMP otrzymuje coraz więcej raportów o błędach związanych z brakiem ustandaryzowanego, zweryfikowanego przez FDA oznakowania ampułkostrzykawek i wlewów dożylnych przygotowywanych przez apteki kompoundingowe 503b. FDA nie wymaga od aptek złożonych takich samych standardów etykietowania jak od producentów komercyjnych. W rezultacie te różnice na etykietach mogą prowadzić do nieporozumień.
Na przykład niektórzy producenci podają na etykietach moc w przeliczeniu na ml, a nie na całkowitą objętość (co jest wymagane na wszystkich etykietach zatwierdzonych przez FDA).
„Błędy zdarzały się, gdy bardziej widoczna moc na mL była mylona z całkowitą ilością leku w pojemniku”, donosi ISMP.
7. Błędy związane z niewłaściwą drogą podania kwasu traneksamowego
Ostatnio zgłoszono wiele przypadków przypadkowego wstrzyknięcia kwasu traneksamowego do rdzenia kręgowego – błąd ten wiąże się z 50% śmiertelnością. Kwas traneksamowy może zostać pomylony z bupiwakainą lub ropiwakainą, ponieważ wszystkie trzy są dostarczane w fiolkach z niebieskim korkiem. Ponadto są one często przechowywane w pozycji pionowej obok siebie, z widocznymi tylko kapslami (nie etykietami).
ISMP zachęca lekarzy praktyków do zaopatrywania się w te leki u różnych producentów, aby ułatwić rozróżnienie wyglądu fiolek. Należy również upewnić się, że etykiety na fiolkach są zawsze widoczne. Jeśli to możliwe, należy przechowywać fiolki z kwasem traneksamowym z dala od produktów podobnych do niego i dodawać do fiolek dodatkową etykietę informującą o drodze podania.
6. Niebezpieczne stosowanie leków podawanych dożylnie
Należy włożyć więcej pracy w zwiększenie bezpieczeństwa podawania zastrzyków dożylnych. Według analizy ISMP, trzy niebezpieczne praktyki wymagają znacznej poprawy:
-
Tylko 22% uczestników wydawało wszystkie leki dożylne dla dorosłych w postaci gotowej do podania
-
Tylko 23% miało ustalone i zwalidowane oceny kompetencji w zakresie przygotowywania i podawania leków dożylnych
-
Tylko 31% było pewnych, że leki dożylne nie zostały rozcieńczone lub odtworzone poprzez wciągnięcie zawartości do ampułko-strzykawki płuczącej z 0.9% chlorku sodu.
Instytut zachęca świadczeniodawców do przestrzegania wytycznych dotyczących bezpiecznej praktyki w zakresie podawania leków dożylnych.
5. Niebezpieczne zmiany w automatycznych szafkach dozujących
Niebezpieczne praktyki i pułapki, które występują w automatycznych szafkach dozujących (ADC), nadal zagrażają pacjentom, podał ISMP.
„Jednym z największych wyzwań dla bezpiecznego stosowania ADC jest łatwość, z jaką leki mogą być usuwane po przesterowaniu, wiele razy niepotrzebnie i bez postrzeganego ryzyka” – zauważa instytut.
Zważywszy na obecne powszechne stosowanie przetworników ADC, organizacje opieki zdrowotnej powinny dokonać przeglądu ich bezpiecznego stosowania i zidentyfikować słabe punkty. ISMP oferuje wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania ADC.
4. Źle usłyszane prośby i komunikaty
Nawet w erze elektronicznych recept, ustne lub telefoniczne zlecenia są nadal konieczne w niektórych przypadkach, takich jak przepisanie leku podczas procedury ratunkowej lub przekazanie zalecenia podczas konsultacji telefonicznej. Te ustne komunikaty mogą być źle zrozumiane i skutkować błędami, jeśli nie zostaną zweryfikowane.
„Na przykład, ustne zamówienie na antytrombinę podczas operacji zostało pomylone jako trombina do czasu przekazania go przez telefon do apteki, a zalecenie dotyczące pralidoksymu zostało pomylone jako pirydoksyna podczas konsultacji telefonicznej z ekspertem ds. kontroli zatruć” – zauważa ISMP.
Gdy ustne zamówienia są konieczne, instytut zaleca podjęcie dodatkowych kroków w celu uniknięcia pomyłek:
-
Powtórz schemat podawania leku (lek, dawka, droga podawania i częstotliwość)
-
Podkreśl nazwę leku
-
Podaj dawkę w postaci pojedynczych cyfr (np. „jeden-pięć” dla 15)
3. Etykietowanie podobnych produktów
Inna przyczyna pomyłek: Podobne oznakowanie i kolory nakrętek mogą sprawić, że różne produkty będą wyglądały podobnie, zwłaszcza jeśli mają podobne nazwy i dawki, są używane w tym samym celu lub są przechowywane w pobliżu siebie. Ponadto stylizowana grafika oraz wyróżniające się nazwy i loga firm mogą przesłaniać istotne informacje o leku.
„Sytuację komplikuje fakt, że ludzie mają tendencję do dostrzegania tego, co chcą zobaczyć, a nie tego, co rzeczywiście tam jest (tendencja do potwierdzania)” – zauważa ISMP.
Instytut wskazuje na przykłady podobnie wyglądających produktów pochodzących od tego samego producenta (np. fiolki z żółtą etykietą kwasu traneksamowego, midazolamu, labetalolu i wankomycyny firmy Alvogen), jak również podobnie wyglądających produktów pochodzących od różnych producentów (np. projekty zielonych i białych pudełek dla produktów Udenyca i Prolia).
2. Codzienny zamiast cotygodniowego doustnego metotreksatu w stanach nieonkologicznych
Do 4 na 1000 pacjentów błędnie przyjmuje metotreksat codziennie zamiast co tydzień w stanach nieonkologicznych, zgodnie z analizą FDA. Spośród tych błędów dotyczących częstotliwości około połowa jest popełniana przez świadczeniodawców, którzy nieumyślnie przepisują, oznaczają i (lub) wydają metotreksat codziennie, podczas gdy zamierzone jest podawanie go raz w tygodniu; druga połowa błędów jest popełniana przez starszych pacjentów, którzy mylą się co do częstotliwości, zgodnie z raportem ISMP dotyczącym błędów w podawaniu metotreksatu.
„Zachęcamy każdego świadczeniodawcę do: 1) domyślnego stosowania tygodniowego schematu dawkowania podczas wprowadzania elektronicznych zleceń lub recept na doustny metotreksat, 2) wymagania odpowiedniego wskazania onkologicznego dla wszystkich zleceń na codzienne podawanie metotreksatu oraz 3) zapewnienia edukacji pacjentów i ich rodzin na temat znaczenia cotygodniowego podawania leku” – radzi ISMP.
1. Wybór niewłaściwego leku po wprowadzeniu kilku pierwszych liter nazwy leku
Wprowadź tylko kilka pierwszych liter nazwy leku lub kombinację kilku pierwszych liter i mocy produktu, a na ekranie mogą pojawić się podobnie wyglądające nazwy leków. Może to powodować błędy w wyborze popełniane przez zajętych lub spieszących się pracowników służby zdrowia.
„Na przykład wpisanie 'met’ często prowadziło do pomyłek między metylofenidatem, metadonem, metolazonem, metotreksatem, metforminą i metronidazolem; a wpisanie 'meth10′ prowadziło do pomyłek między metadonem 10 mg i metylofenidatem 10 mg” – zauważa ISMP.
Wraz z rosnącym wykorzystaniem technologii, problem ten stał się coraz częstszy. W rzeczywistości, błędy wyboru mogą obecnie rywalizować lub przewyższać te popełniane przy zamówieniach pisanych ręcznie, spekuluje ISMP.
.