Malattia gastrointestinale eosinofila

Clicca qui per scaricare un PDF di queste informazioni.

Gli eosinofili (e-o-sin-o-fill) sono un tipo di globuli bianchi che circolano nel sangue e sono una parte normale del sistema immunitario. Quando sono innescati da allergie o infezioni, gli eosinofili aumentano di numero e diventano attivi. A breve termine, questa risposta è importante ed efficace per liberare il corpo dagli agenti patogeni. Alcuni tessuti e organi in tutto il corpo sono abituati agli eosinofili, comprese alcune parti del tratto GI. Tuttavia, uno stato di malattia può verificarsi quando gli eosinofili sono presenti in aree in cui normalmente non sono presenti su base continuativa, con conseguente infiammazione cronica. Questa infiltrazione prolungata del tessuto e l’infiammazione possono infine influenzare la funzione di quell’organo.

Negli ultimi anni, i medici hanno diagnosticato una rara condizione di causa sconosciuta, chiamata malattia gastrointestinale eosinofila (EGID), con frequenza crescente nei bambini e negli adulti. EGID è caratterizzata da un’infiammazione cronica nel tratto gastrointestinale (GI) causata da un numero superiore al normale di eosinofili senza evidenza di altre cause (ad esempio, infezioni, allergia).

I medici classificano la malattia in base al tessuto del corpo in cui si accumulano gli eosinofili. Ogni tipo di malattia richiede un monitoraggio. Attualmente non esiste una cura per l’EGID.

• L’esofagite eosinofila (EoE) è il tipo più comune di EGID, in cui un gran numero di eosinofili si trova nell’esofago, dove normalmente non ci sono eosinofili. L’esofago è il tubo che porta il cibo dalla bocca allo stomaco.
• La gastroenterite eosinofila (EG) colpisce lo stomaco e/o l’intestino tenue.
• La colite eosinofila (EC) è la forma più rara della malattia e descrive la presenza di alti livelli di eosinofili nell’intestino crasso.

La EGID può colpire persone di tutte le età ed etnie, anche se sembra che ci siano fattori genetici e di sesso associati alla malattia. La ricerca ha scoperto che il 75% degli individui con EoE sono maschi e il 70-80% ha disturbi allergici associati come l’asma, l’eczema e le allergie stagionali e/o alimentari. La maggior parte della letteratura è basata sull’EoE e la base di prove per gli interventi per l’EG e/o EC è scarsa e spesso adattata dagli studi sull’EoE.

Sintomi/Diagnosi

Con l’esofagite eosinofila (EoE), i sintomi variano per ogni persona e possono includere difficoltà a deglutire i solidi (spesso carne, riso, cibi più secchi come il pane), una sensazione di cibo bloccato dopo aver mangiato, vomito, reflusso e dolore addominale e/o al petto. Sintomi più sottili includono mangiare lentamente, masticare eccessivamente, e bere acqua o altri liquidi durante il pasto per aiutare la deglutizione dei bocconi di cibo. I bambini più piccoli possono presentare una scarsa crescita, vomito, rifiuto del cibo e difficoltà nel passaggio a cibi più solidi.

I sintomi dell’EG sono ancora più aspecifici ma possono includere diarrea, gonfiore (edema) e anemia da carenza di ferro. I sintomi della CE comportano tipicamente feci sanguinolente e diarrea.

Purtroppo, molti individui con EGID possono andare per anni senza una diagnosi adeguata, poiché i sintomi della EoE sono simili ad altre malattie gastrointestinali ben note come la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e i sintomi della EG e della CE sono simili alla malattia di Crohn, alla colite ulcerosa e alla malattia celiaca. EGID è una condizione relativamente nuova che ha meno consapevolezza generale e la diagnosi non è sempre immediata. Non si dovrebbe iniziare il trattamento prima di aver consultato un gastroenterologo, che può diagnosticare queste condizioni.

Al momento, l’unico modo per diagnosticare l’EGID è attraverso biopsie da un’endoscopia e/o colonscopia. Durante un’endoscopia, un medico inserisce un tubo flessibile con una luce e una piccola telecamera all’estremità (un endoscopio) attraverso la bocca per esaminare l’esofago, lo stomaco e la prima parte dell’intestino tenue. Per una colonscopia, un medico usa un tubo lungo e flessibile (un colonscopio) inserito attraverso l’ano per vedere all’interno del colon. Per una biopsia, il medico estrae un piccolo pezzo di tessuto da esaminare con un microscopio ad alta potenza. Un patologo che esamina i campioni bioptici cercherà i tratti caratteristici dell’EGID ma conterà anche il numero di eosinofili. La combinazione di sintomi rilevanti e di un alto numero di eosinofili porterà a una diagnosi di EGID.

Trattamento

Il trattamento varia a seconda della parte del sistema gastrointestinale colpita, ma in genere comprende farmaci e regolazioni della dieta dopo una revisione completa con il tuo gastroenterologo. Il contributo multidisciplinare di un dietologo e di un allergologo (se soffrite di allergie) può essere utile. L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre i sintomi e dimostrare un miglioramento dell’istologia, il che significa una riduzione e idealmente un’eliminazione della quantità di eosinofili nel tessuto colpito. I trattamenti devono essere individualizzati, poiché ciò che funziona per una persona può non funzionare per quella successiva.

Terapia alimentare

La terapia alimentare è uno dei principali metodi di trattamento. Questi possono essere efficaci se si ha o meno una condizione di tipo allergico precedentemente diagnosticata.

Anche se non è intuitivo, eliminare gli allergeni alimentari più comuni è più efficace che fare dei test e rimuovere gli alimenti in base ai test (chiamata eliminazione mirata). La ragione principale è che i test utilizzati sono progettati per identificare le reazioni allergiche immediate, ma i sintomi dell’EGID sono causati dall’esposizione a lungo termine a un fattore scatenante.

Sono disponibili diverse opzioni di terapia dietetica. Ci sono sei categorie di alimenti che costituiscono gli allergeni più comuni: latticini, grano, uova, soia, arachidi/noci e pesce/crostacei.

Le raccomandazioni precedenti prevedevano la rimozione di tutti e sei i gruppi di alimenti e l’aggiunta graduale di nuovi alimenti se la dieta è efficace (dopo la revisione della biopsia), ma l’evidenza dimostra che iniziare con un numero inferiore può essere sufficiente e più sostenibile. Tuttavia, è importante notare che è necessario eliminare gli alimenti per un certo tempo, in genere 8 settimane, per sapere se è efficace o meno. Alcuni set eliminano singoli gruppi di alimenti come i latticini o il grano come primo intervento. Un altro approccio è stato chiamato la dieta di eliminazione step-up 2-4-6. La terapia step-up comporta la rimozione dei due alimenti più allergenici (latticini e grano), poi, se questo non è sufficiente, la rimozione dei quattro più allergenici (latticini, grano, uova e soia), e se questo non dà ancora sollievo, la rimozione di tutti e sei.

Anche se non c’è un modo perfetto per fare le eliminazioni, le prove di eliminazione degli alimenti seguite da endoscopia e biopsie sono un must.

L’approccio dietetico più efficace è una dieta elementare, che consiste nel bere solo una formula equilibrata specializzata che non ha proteine intatte. Questa opzione è restrittiva e difficile da seguire perché implica ricevere nutrimento da una formula di aminoacidi invece di mangiare cibo. La maggior parte degli individui avrebbe bisogno di un tubo di alimentazione, poiché alla maggior parte delle persone non piace il sapore della formula. È anche estremamente costoso. La terapia elementare non è pensata per essere un trattamento a lungo termine e viene fatta in circostanze eccezionali.

Anche se un approccio dietetico può essere attraente perché offre potenzialmente un trattamento efficace senza farmaci, ci sono fattori importanti, come l’accessibilità e il costo, che chi è affetto da EGID deve considerare. I medici non raccomandano di eliminare gli alimenti al di là dei sei gruppi alimentari indicati sopra, perché questo potrebbe portare a una cattiva alimentazione. Non potersi permettere di vedere un dietologo, o dover pagare la formula della dieta elementare, potrebbe essere finanziariamente difficile, a seconda del piano di assistenza sanitaria.

I servizi di consulenza dietetica in Canada possono diventare rapidamente un costo enorme per gli individui che hanno bisogno di consigli continui. Poiché il numero di individui con questa malattia continua ad aumentare, sarà importante affrontare i problemi di accesso al supporto dietetico finanziato pubblicamente per garantire che i pazienti ricevano una nutrizione adeguata. I governi provinciali dovrebbero anche riconsiderare i loro criteri di ammissibilità per la copertura pubblica di tutte le formule terapeutiche, come la formula elementare. Per esempio, gli individui che vivono in Ontario non sono eleggibili per questa copertura se sono in grado di tollerare alcuni cibi solidi.

Medicina

Budesonide (Jorveza®) è l’unico farmaco approvato da Health Canada per trattare l’esofagite eosinofila negli adulti. Al momento non è approvato per i bambini. Il trattamento consiste nel prendere una compressa due volte al giorno, mettendola sulla punta della lingua, poi premendola nel tetto della bocca e lasciandola sciogliere lentamente. Questo metodo di somministrazione permette al farmaco di agire localmente nell’esofago per ridurre la quantità di eosinofili. In genere, è necessario prendere il farmaco per 6 settimane, ma il medico potrebbe raccomandare di continuare a prenderlo anche dopo.

Prima che Jorveza® fosse approvato, molti medici prescrivevano altri corticosteroidi ingeriti (topici) per trattare la EoE. Alcuni individui potrebbero ancora prendere questi farmaci, specialmente i bambini. Questi includono fluticasone (Flovent®) e budesonide (Pulmicort®). Gli individui somministrano Flovent® tramite un inalatore dosatore, soffiando il farmaco in bocca e poi inghiottendolo. Per coloro che usano Pulmicort®, un farmacista può miscelarlo per voi, altrimenti potete miscelarlo a casa. In genere, si apre un piccolo contenitore sigillato (fiala) del farmaco e lo si mescola con più pacchetti di un sostituto dello zucchero, come Splenda®, e poi lo si inghiotte. Alternative allo Splenda® si sono dimostrate utili, tra cui Neocate® Nutra, un integratore alimentare ipoallergenico che si trova più comunemente in prodotti alimentari come la salsa di mele, il miele o lo sciroppo d’acero.

Il mughetto orale è un effetto collaterale comune dei corticosteroidi ingeriti, quindi è meglio sciacquare la bocca e sputare dopo aver preso il farmaco. Affinché il farmaco abbia il massimo effetto, è importante non mangiare o bere per almeno mezz’ora dopo l’assunzione del farmaco.

Per gli individui con EoE, gli inibitori della pompa protonica (PPI) come omeprazolo (Losec®), lansoprazolo (Prevacid®), pantoprazolo sodico (Pantoloc®), esomeprazolo (Nexium®), rabeprazolo (Pariet®), pantoprazolo magnesio (Tecta®), e dexlansoprazolo (Dexilant®) possono anche essere efficaci. In passato, i medici usavano i PPI per escludere una diagnosi di EoE, poiché pensavano che una risposta positiva ai PPI significasse che i sintomi erano il risultato della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) piuttosto che della EoE. Tuttavia, una nuova ricerca mostra che i PPI potrebbero anche trattare l’EoE. Ci sono molteplici meccanismi potenziali per questo, compresi gli effetti antinfiammatori da PPI o la riduzione del danno esofageo in coloro che hanno sia GERD che EoE.

Altri farmaci che sono stati meno studiati, come gli antistaminici (ad es, ketotifen), che sono usati frequentemente per condizioni come febbre da fieno, asma ed eczema, sono stati anche usati per aiutare ad alleviare i sintomi dell’EGID fermando il corpo dalla reazione agli allergeni.

Se un individuo è in grado di controllare la malattia attraverso la dieta e/o i farmaci, è importante notare che i sintomi ritornano spesso dopo aver interrotto il trattamento. Non c’è un giusto o uno sbagliato per quanto riguarda la scelta dei farmaci rispetto all’eliminazione della dieta e il tuo contributo personale è importante.

Outlook

È necessaria una cura continua per gli individui con EGID, compresa la probabilità di ulteriori endoscopie per valutare come il tratto digestivo sta rispondendo al trattamento specifico. L’EGID non trattata può portare a malnutrizione, scarsa crescita e anemia. In alcuni individui, l’EoE è complicata dallo sviluppo di restringimenti nell’esofago (stenosi) che possono causare ulteriori problemi di deglutizione e soffocamento. Non è chiaro per quanto tempo l’EoE debba esistere prima che si formino le stenosi, ma generalmente si verifica gradualmente con anni di infiammazione incontrollata.

Il principio generale è quello di controllare l’infiammazione per prevenire complicazioni come le stenosi. Se le stenosi sono presenti e un individuo ha seguito un trattamento efficace (tipicamente farmaci), la dilatazione esofagea (allungamento con palloncino o dilatatore) può essere indicata. È importante tenere a mente che la dilatazione non sta trattando la condizione infiammatoria sottostante, ma piuttosto aiuta a ridurre i sintomi e l’ulteriore rischio di impattazione del cibo.

Guardando al futuro, i ricercatori stanno studiando nuovi potenziali trattamenti per l’EGID. Diversi biologici sono in corso con studi clinici attivi con risultati previsti nei prossimi due anni. Dupilumab (Dupixent™) è un anticorpo monoclonale (farmaco biologico) che è attualmente in uso per trattare alcune malattie allergiche. Le prime ricerche mostrano che si tratta di una potenziale opzione di trattamento per l’EGID. Gli studi hanno trovato che era efficace, ben tollerato, e potrebbe anche migliorare la funzione esofagea in quelli con EoE.

La prognosi a lungo termine non è chiara e c’è molto lavoro necessario per trovare una cura, compresa molta ricerca. Abbiamo bisogno di una maggiore consapevolezza di questa condizione, che non è ancora comune a livello di assistenza primaria per ottenere individui diagnosticati in modo tempestivo. Una volta diagnosticata, la guida canadese e le raccomandazioni riguardanti gli algoritmi diagnostici e terapeutici sia nei bambini che negli adulti potrebbero essere di grande beneficio, perché ogni gastroenterologo dovrebbe essere competente nella gestione di questa condizione.