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Los eosinófilos son un tipo de glóbulos blancos que circulan por la sangre y son una parte normal del sistema inmunitario. Cuando son provocados por alergias o infecciones, los eosinófilos aumentan en número y se activan. A corto plazo, esta respuesta es importante y eficaz para eliminar los agentes patógenos del organismo. Ciertos tejidos y órganos de todo el cuerpo están acostumbrados a los eosinófilos, incluidas algunas partes del tracto gastrointestinal. Sin embargo, puede producirse un estado de enfermedad cuando los eosinófilos están presentes en zonas en las que normalmente no se encuentran de forma continua, lo que da lugar a una inflamación crónica. Esta infiltración tisular e inflamación prolongada puede acabar afectando a la función de ese órgano.
En los últimos años, los médicos han estado diagnosticando una enfermedad rara de causa desconocida, denominada enfermedad gastrointestinal eosinofílica (EGID), con una frecuencia cada vez mayor en niños y adultos. La EGID se caracteriza por una inflamación crónica en el tracto gastrointestinal (GI) causada por un número de eosinófilos superior al normal sin evidencia de otras causas (por ejemplo, infecciones, alergia).
Los médicos clasifican la enfermedad según el tejido corporal donde se acumulan los eosinófilos. Cada tipo de la enfermedad requiere un seguimiento. Actualmente no hay cura para la EGID.
- La esofagitis eosinofílica (EoE) es el tipo más común de EGID, en la que se encuentran grandes cantidades de eosinófilos en el esófago, donde normalmente no hay eosinófilos. El esófago es el conducto que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago.
- La gastroenteritis eosinofílica (EG) afecta al estómago y/o al intestino delgado.
- La colitis eosinofílica (CE) es la forma más rara de la enfermedad y describe la aparición de niveles elevados de eosinófilos en el intestino grueso.
La EGID puede afectar a personas de todas las edades y orígenes étnicos, aunque parece haber factores sexuales y genéticos asociados a la enfermedad. Las investigaciones han revelado que el 75% de los individuos con EoE son varones y que el 70-80% tienen trastornos alérgicos asociados, como asma, eczema y alergias estacionales y/o alimentarias. La mayor parte de la bibliografía se basa en la EoE y la base de pruebas para las intervenciones para la EG y/o la EC es escasa y a menudo se adapta a partir de los estudios sobre la EoE.
Síntomas/Diagnóstico
Con la esofagitis eosinofílica (EoE), los síntomas varían en cada persona y pueden incluir dificultad para tragar sólidos (a menudo carnes, arroz, alimentos más secos como el pan), sensación de que la comida se atasca después de comer, vómitos, reflujo y dolor abdominal y/o torácico. Otros síntomas más sutiles son comer despacio, masticar en exceso y beber agua u otros líquidos durante la comida para ayudar a tragar los bocados. Los niños más pequeños pueden presentar un crecimiento deficiente, vómitos, rechazo de la comida y dificultades para la transición a alimentos más sólidos.
Los síntomas de la EG son aún más inespecíficos, pero pueden incluir diarrea, hinchazón (edema) y o anemia por deficiencia de hierro. Los síntomas de la CE suelen incluir heces con sangre y diarrea.
Desgraciadamente, muchas personas con EGID pueden pasar años sin un diagnóstico adecuado, ya que los síntomas de la EoE son similares a los de otras enfermedades gastrointestinales conocidas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y los síntomas de la EG y la CE son similares a los de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la enfermedad celíaca. La EGID es una enfermedad relativamente nueva que tiene menos conocimiento general y el diagnóstico no siempre es sencillo. No debe iniciar el tratamiento antes de consultar a un gastroenterólogo, que puede diagnosticar estas afecciones.
En la actualidad, la única forma de diagnosticar la EGID es mediante biopsias de una endoscopia y/o colonoscopia. Durante una endoscopia, el médico introduce un tubo flexible con una luz y una pequeña cámara en el extremo (un endoscopio) a través de la boca para examinar el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado. Para una colonoscopia, el médico utiliza un tubo largo y flexible (un colonoscopio) que se introduce por el ano para ver el interior del colon. En el caso de la biopsia, el médico extrae un pequeño trozo de tejido para examinarlo con un microscopio de alta potencia. Un patólogo que revisa las muestras de la biopsia buscará los rasgos característicos de la EGID, pero también contará el número de eosinófilos. La combinación de síntomas relevantes y un recuento elevado de eosinófilos conducirá a un diagnóstico de EGID.
Tratamiento
El tratamiento variará en función de la parte del sistema gastrointestinal afectada, pero normalmente incluye medicación y ajustes en la dieta tras una revisión exhaustiva con su gastroenterólogo. Puede ser útil la aportación multidisciplinar de un dietista y un alergólogo (si padece alergias). El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y demostrar una mejora de la histología, lo que significa una reducción e idealmente una eliminación de la cantidad de eosinófilos en el tejido afectado. Los tratamientos tienen que ser individualizados, ya que lo que funciona para una persona puede no funcionar para la siguiente.
Terapia dietética
La terapia dietética es uno de los principales métodos de tratamiento. Estos pueden ser efectivos tanto si se tiene una condición de tipo alérgico previamente diagnosticada como si no.
Aunque no es intuitivo, eliminar los alérgenos alimentarios más comunes es más efectivo que hacerse las pruebas y eliminar los alimentos basados en las pruebas (llamado eliminación dirigida). La razón principal es que las pruebas utilizadas están diseñadas para identificar reacciones alérgicas inmediatas, pero los síntomas de la EGID están causados por la exposición a largo plazo a un desencadenante.
Existen diversas opciones de terapia dietética. Hay seis categorías de alimentos que constituyen los alérgenos más comunes: lácteos, trigo, huevos, soja, cacahuetes/nueces y pescado/marisco.
Las recomendaciones anteriores implicaban la eliminación de los seis grupos de alimentos y la reincorporación de alimentos de forma gradual si la dieta resultaba eficaz (tras la revisión de la biopsia), pero la evidencia muestra que empezar con menos puede ser suficiente y más sostenible. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay que eliminar los alimentos durante bastante tiempo, normalmente 8 semanas, para saber si es eficaz o no. Algunos conjuntos eliminan grupos de alimentos individuales, como los lácteos o el trigo, como primera intervención. Otro enfoque se ha denominado dieta de eliminación escalonada 2-4-6. La terapia escalonada consiste en eliminar los dos alimentos más alergénicos (los lácteos y el trigo), luego, si no es suficiente, eliminar los cuatro más alergénicos (los lácteos, el trigo, los huevos y la soja), y si esto sigue sin proporcionar alivio, eliminar los seis.
Aunque no hay una forma perfecta de hacer las eliminaciones, el ensayo de eliminación de alimentos seguido de endoscopia y biopsias es imprescindible.
El enfoque dietético más eficaz es una dieta elemental, que consiste en tomar únicamente una fórmula equilibrada especializada que no tenga proteínas intactas. Esta opción es restrictiva y difícil de seguir porque implica recibir la nutrición de una fórmula de aminoácidos en lugar de comer alimentos. La mayoría de los individuos necesitarían una sonda de alimentación, ya que a la mayoría de las personas no les gusta el sabor de la fórmula. Además, es extremadamente cara. La terapia elemental no está destinada a ser un tratamiento a largo plazo y se realiza en circunstancias excepcionales.
Aunque un enfoque dietético puede ser atractivo porque ofrece potencialmente un tratamiento eficaz sin medicación, hay factores importantes, como la asequibilidad y el coste, que los afectados por EGID deben tener en cuenta. Los médicos no recomiendan eliminar alimentos más allá de los seis grupos de alimentos indicados anteriormente, ya que esto podría dar lugar a una mala nutrición. No poder permitirse el lujo de acudir a un dietista, o tener que pagar la fórmula de la dieta elemental, podría resultar difícil desde el punto de vista económico, dependiendo de su plan de asistencia sanitaria.
Los servicios de asesoramiento dietético en Canadá pueden convertirse rápidamente en un coste enorme para las personas que necesitan asesoramiento continuo. Como el número de personas con esta enfermedad sigue aumentando, será importante abordar los problemas de acceso al apoyo de los dietistas financiados con fondos públicos para garantizar que los pacientes reciban una nutrición adecuada. Los gobiernos provinciales también deberían reconsiderar sus criterios de elegibilidad para la cobertura pública de todas las fórmulas terapéuticas médicas, como la fórmula elemental. Por ejemplo, las personas que viven en Ontario no pueden optar a esta cobertura si son capaces de tolerar algunos alimentos sólidos.
Medicación
La budesonida (Jorveza®) es el único medicamento aprobado por el Ministerio de Sanidad de Canadá para tratar la esofagitis eosinofílica en adultos. Por el momento no está aprobado para los niños. El tratamiento consiste en tomar un comprimido dos veces al día, colocándolo en la punta de la lengua, presionándolo después en el paladar y dejando que se disuelva lentamente. Este método de administración permite que el medicamento actúe localmente en el esófago para reducir la cantidad de eosinófilos. Normalmente, deberá tomar el medicamento durante 6 semanas, pero su médico puede recomendarle que siga tomándolo después.
Antes de que se aprobara Jorveza®, muchos médicos prescribían otros corticosteroides ingeridos (tópicos) para tratar la EoE. Algunos individuos podrían seguir tomando estos medicamentos, especialmente los niños. Entre ellos se encuentran la fluticasona (Flovent®) y la budesonida (Pulmicort®). Las personas se administran Flovent® a través de un inhalador de dosis medida, soplando el medicamento en la boca y tragándolo después. Para los que utilizan Pulmicort®, un farmacéutico puede mezclarlo por usted, si no, puede mezclarlo en casa. Normalmente, se abre un pequeño envase sellado (ampolla) del medicamento y se mezcla con varios paquetes de un sustituto del azúcar, como Splenda®, y luego se traga. Se ha demostrado que las alternativas a Splenda® son útiles, entre ellas Neocate® Nutra, un suplemento nutricional hipoalergénico que se encuentra más comúnmente en productos alimenticios como la salsa de manzana, la miel o el jarabe de arce.
La candidiasis oral es un efecto secundario común de los corticosteroides ingeridos, por lo que es mejor enjuagarse la boca y escupir después de tomar el medicamento. Para que el medicamento tenga un mayor efecto, es importante no comer ni beber durante al menos media hora después de tomarlo.
Para las personas con EoE, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol (Losec®), el lansoprazol (Prevacid®), el pantoprazol sódico (Pantoloc®), el esomeprazol (Nexium®), el rabeprazol (Pariet®), el pantoprazol magnésico (Tecta®) y el dexlansoprazol (Dexilant®) también pueden ser eficaces. En el pasado, los médicos utilizaban los IBP para excluir el diagnóstico de EoE, ya que pensaban que una respuesta positiva a los IBP significaba que los síntomas eran consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y no de la EoE. Sin embargo, nuevas investigaciones demuestran que los IBP también podrían tratar la EoE. Existen múltiples mecanismos potenciales para ello, incluidos los efectos antiinflamatorios de los IBP o la reducción del daño esofágico en quienes padecen tanto ERGE como EoE.
Otros medicamentos que han sido menos estudiados, como los antihistamínicos (p. ej, ketotifeno), que se utilizan con frecuencia para afecciones como la fiebre del heno, el asma y el eczema, también se han utilizado para ayudar a aliviar los síntomas de la EoE al impedir que el cuerpo reaccione a los alérgenos.
Independientemente de que una persona sea capaz de controlar la enfermedad mediante la dieta y/o la medicación, es importante tener en cuenta que los síntomas vuelven a aparecer con frecuencia después de interrumpir el tratamiento. No hay nada correcto o incorrecto con respecto a la elección de la medicación frente a la eliminación de la dieta y su opinión personal es importante.
Perspectiva
Se requiere un cuidado continuo para los individuos con EGID, incluyendo la probabilidad de realizar endoscopias adicionales para evaluar cómo está respondiendo el tracto digestivo al tratamiento específico. La EoE no tratada puede provocar desnutrición, crecimiento deficiente y anemia. En algunos individuos, la EoE se complica con el desarrollo de estrechamientos en el esófago (estenosis) que pueden causar más problemas para tragar y atragantarse. No está claro cuánto tiempo tiene que existir la EoE para que se formen estenosis, pero en general se produce gradualmente con años de inflamación incontrolada.
El principio general es controlar la inflamación para prevenir complicaciones como las estenosis. Si hay estenosis y una persona ha seguido un tratamiento eficaz (normalmente con medicamentos), puede estar indicada la dilatación esofágica (estiramiento con balón o dilatador). Es importante tener en cuenta que la dilatación no trata la enfermedad inflamatoria subyacente, sino que ayuda a reducir los síntomas y el riesgo adicional de impactación de alimentos.
De cara al futuro, los investigadores están estudiando nuevos tratamientos potenciales para la EGID. Hay varios productos biológicos en marcha con ensayos clínicos activos cuyos resultados se esperan en los próximos dos años. Dupilumab (Dupixent™) es un anticuerpo monoclonal (medicamento biológico) que se utiliza actualmente para tratar ciertas enfermedades alérgicas. Las primeras investigaciones muestran que se trata de una posible opción de tratamiento para la EGID. Los estudios han revelado que es eficaz, que se tolera bien y que incluso podría mejorar la función esofágica en las personas con EoE.
El pronóstico a largo plazo no está claro y se necesita mucho trabajo para encontrar una cura, incluida mucha investigación. Necesitamos una mayor concienciación sobre esta afección, que todavía no es frecuente en el ámbito de la atención primaria para que los individuos sean diagnosticados a tiempo. Una vez diagnosticada, la orientación y las recomendaciones canadienses sobre los algoritmos diagnósticos y terapéuticos, tanto en niños como en adultos, podrían ser de gran utilidad, ya que todo gastroenterólogo debería ser competente en el manejo de esta afección.