Come i disturbi convulsivi cambiano il trattamento della depressione

La signora A, 29 anni, soffre di depressione da 6 anni e ha preso antidepressivi con risposta inconsistente. Da 3 settimane, senza prendere alcun antidepressivo, riferisce perdita di energia; si sente triste, sottomessa e lacrimosa; scarsa concentrazione; e ridotto interesse per le attività piacevoli, compreso il sesso, gli stessi sintomi che ha riferito per la prima volta 6 anni fa. Non ha appetito ma non ha perso peso.

Diverse volte al mese la signora A “perde” brevi periodi di tempo. Per esempio dice che a volte non ricorda cosa succede tra il parcheggiare l’auto e il sedersi alla scrivania al lavoro. Dopo questi episodi, che sono iniziati 9 anni fa, il suo discorso è un po’ confuso e i colleghi la prendono in giro per i suoi “postumi di una sbornia”. Si sente la testa confusa, ma la sua parola e il suo pensiero si schiariscono dopo qualche ora. Altre volte sente odore di gomma bruciata e sente che tutto quello che fa ripete quello che ha fatto prima. A volte si sente “fuori dal corpo” e può guardare se stessa dal soffitto.

I sintomi della signora A suggeriscono un disturbo convulsivo. Le sue caratteristiche depressive sono apparse dopo che questi episodi ictali sono iniziati 9 anni fa.

Riconoscere i disturbi dell’umore nei pazienti con epilessia è importante perché questi disturbi possono essere trattati con successo nel contesto della condizione medica.

Molti casi di depressione comorbida nell’epilessia non sono diagnosticati. Uno studio su 100 pazienti con epilessia refrattaria e depressione abbastanza grave per la farmacoterapia ha scoperto che l’invio al trattamento psichiatrico è stato ritardato di >1 anno nel 75% dei pazienti con disturbi dell’umore spontanei e nell’89% dei pazienti con depressione secondaria ai farmaci antiepilettici (AED).1

Gli psichiatri sono spesso chiamati a valutare e trattare la depressione nei pazienti epilettici o a valutare la non aderenza agli AED. Trattare con successo questi pazienti richiede di capire:

• la relazione tra epilessia e depressione
• l’eziologia della depressione nei pazienti con disturbo convulsivo
• come trattare la depressione in questa popolazione.

Alta comorbidità

I tassi di depressione sono più alti nei pazienti con epilessia che nella popolazione generale (dall’1% al 3% degli uomini, dal 2% al 9% delle donne).2 La depressione può essere diagnosticata in:

• dal 20% al 30% dei pazienti con crisi ricorrenti
• dal 6% al 9% dei pazienti in remissione
• dal 50% al 55% dei pazienti che frequentano le cliniche epilettiche ospedaliere e le unità di video telemetria.3

Il disturbo depressivo maggiore è più comune e grave nei pazienti con un disturbo convulsivo rispetto a quelli con altre condizioni mediche neurologiche e croniche.4 Gli uomini con epilessia hanno un rischio maggiore di sviluppare depressione, mentre nella popolazione generale la depressione è più diffusa nelle donne.5 La depressione maggiore può essere più comune nei pazienti con crisi parziali complesse, in particolare nell’epilessia del lobo temporale (TLE), la forma più comune di epilessia negli adulti.4 Si stima che dal 3% al 21% dei pazienti epilettici abbia un disturbo distimico.5 La prevalenza del disturbo bipolare in questa popolazione non è nota.

Rapporto temporale. La depressione può essere preictale, ictale, postictale o interictale.4 Un terzo dei pazienti con crisi parziali riferisce sintomi premonitori, di solito prima delle crisi toniche cloniche generalizzate secondarie.5

• La depressione preictale si verifica da ore a giorni prima di una crisi e spesso è alleviata dalla convulsione.
• La depressione ictale – più comune nel TLE – si verifica come un’aura in circa l’1% dei pazienti. L’esordio è improvviso e varia da una lieve tristezza a una profonda impotenza e disperazione. Trattare le convulsioni tratta anche la depressione.
• La depressione postictale nei pazienti di TLE dura da ore a giorni dopo una crisi.
• La depressione interictale colpisce fino a due terzi dei pazienti con epilessia, soprattutto quelli con crisi gravi o frequenti. Trattare la depressione interictale separatamente dalle crisi.

Diagnosi differenziale

Valutare e trattare un episodio depressivo è simile nei pazienti con o senza epilessia. Nei pazienti malati, il DSM-IVTR raccomanda di usare i criteri diagnostici per la depressione maggiore e di trattare la depressione qualunque sia la sua causa.

Ricerca della causa delle crisi. Anche se il 70% delle epilessie sono idiopatiche, cercate la causa delle crisi di un paziente. Le neuroimmagini possono escludere un ictus, un tumore cerebrale o una lesione cerebrale traumatica come causa sia della depressione che dell’epilessia.4 Anche dopo uno studio esaustivo, dal 10% al 20% dei casi di epilessia non può essere identificato dall’elettroencefalografia (EEG).

Il tipo e la localizzazione delle crisi, la gravità, la lateralità del focus delle crisi e la frequenza sono variabili importanti nell’eziologia della depressione nei pazienti con epilessia.6 Cambiamenti simili nei neurotrasmettitori – serotonina, noradrenalina, dopamina e acido gamma-aminobutirrico – si osservano sia nella depressione che nell’epilessia.5

Caratterizzare i sintomi depressivi. Considerare di coinvolgere il coniuge o il partner del paziente nella discussione per convalidare e aumentare il rapporto del paziente. Spesso i pazienti descrivono sintomi depressivi – come problemi di sonno, cambiamenti nell’appetito, perdita della libido e disturbi cognitivi – che potrebbero essere effetti collaterali dei DAE o sintomi dell’epilessia.

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