sebészeti technika
A leggyakrabban alkalmazott megközelítés a függőleges bőrmetszéssel végzett medián szternotómia. Női betegeknél kozmetikai céllal esetenként keresztirányú inframammaris metszést alkalmaznak. Ezekben az esetekben a median szternotómiát a szubkután lebenyek kiterjedt mobilizálása után végzik. Kozmetikai okokból alkalmazott alternatív megközelítés a jobb anterolaterális mellkasi metszés. A bőrmetszést az inframammaris ráncban végzik, és a mellkasba általában a negyedik vagy ötödik interspace-en keresztül hatolnak be. Ez a szív korlátozott feltárását biztosítja, és a kapcsolódó elváltozások helyreállítása nehezebbé válik. Ha ezt választják, a combartériás artériás kanülálás megkönnyítheti ezt a megközelítést. A minimálisan invazív megközelítést, amely egy kis középvonalbeli bemetszést (3,5-5 cm) foglal magában a szegycsont alsó része felett, a xiphoid vagy a szegycsont alsó részének felosztásával, ma már általánosan alkalmazzák az ASD helyreállítására, és biztonságosnak és pontosnak bizonyult.5
A mellkasba való behatolás után a perikardium egy részét eltávolítják a tapaszként való felhasználás céljából. Ezt a sebész preferenciájától függően gluteraldehidben rögzíthetik. Alternatívaként polytetra-fluoretilén (PTFE) tapaszanyag is használható az ASD lezárására. Kardiopulmonális bypass alkalmazására kerül sor. A felszálló aorta és a bicavalis véna kanülálását végezzük. A vena cava superior kanül elhelyezhető a jobb pitvari függeléken keresztül vagy közvetlenül a szabadon lévő vena cava superiorba. A cavae-ket hurokkal kerítik körbe. A CPB megkezdése után hagyjuk, hogy a maghőmérséklet lefelé süllyedjen, de 34 °C felett tartsuk. Az aortát keresztbefogjuk, és a cardioplegiát az aorta gyökerén keresztül adjuk be. Alternatív megoldásként néhány sebész úgy dönt, hogy az izolált ASD-zárást az indukált kamrafibrilláció ideje alatt végzi el. Ha ezt a megközelítést választják, ügyelni kell arra, hogy elkerüljék a véletlen defibrillációt, miközben a szív nyitva van.
A cavalis csapdákat rögzítik, és ferde jobb pitvari bemetszést végeznek. Megerősítjük a pitvari anatómiát, beleértve a tüdővénák vizsgálatát a defektuson keresztül. Egyes ASD-k közvetlen varrással zárhatók, bár nagyobb defektusoknál perikardiális (vagy PTFE) tapaszt használnak a peremek feszülésének elkerülése érdekében (24-4. ábra). Ügyelni kell arra, hogy a koszorúér-szinusz közelében lévő vezetési szövetet elkerüljük. A tapasz hasznos az alacsonyan fekvő defektusok lezárásához, ahol a vena cava inferior eredete közelében kevés vagy nincs alsó perem. Ebben a helyzetben is ügyelni kell arra, hogy a folt alsó peremét ne varrják az Eustachian billentyűhöz, és ezáltal ne zárják ki az IVC-t a jobb pitvarból. A jobb felső és középső lebeny anomális tüdővénás drainage-jával járó sinus venosus defektusok helyreállításához pericardialis terelőlapra van szükség, hogy a tüdővénás áramlást a folt alatt, a defektuson keresztül a bal pitvarba irányítsa (24-5. ábra). Ennél a speciális elváltozásnál hasznos lehet az SVC posterolaterális oldalára kiterjedő laterális atriotómia. Ha ezt a bemetszést választják, vagy ha az ASD tapasz veszélyezteti az SVC lumenét, egy második tapasz alkalmazható az SVC-RA átmenet kitágítására. Ha nem áll rendelkezésre elegendő perikardium a tapaszhoz, akkor politejsav (PTFE) használható. Előszeretettel kerüljük az SVC-n felfelé húzódó oldalsó bemetszést, mivel ez a bemetszés a sinuscsomó sérülését okozhatja, és növelheti a késői SVC-elzáródás kockázatát (még akkor is, ha az SVC-t befoltozták). A legtöbb esetben a sinus venosus ASD a defektus fölé helyezett tapasszal zárható egy standard ferde jobb pitvari metszésen keresztül. A tüdővénák nyílásai azonosíthatók és e tapasz alá irányíthatók. Előfordul, hogy a jobb felső tüdővénák magasan (a jobb tüdőartéria szintje felett) elvezetnek, és ferde pitvarmetszésen keresztül nem érhetőek el. Ezekben az esetekben, ha az ezekből a vénákból származó sönt aggodalomra ad okot, a Warden-eljárást javasoljuk, ahol az SVC-t a véna innominatus szintjén vágjuk át (ezekben az esetekben az SVC kanülálási helyének a véna innominatusnak kell lennie). Az átvágott SVC kardialis végét átvarrjuk, így az SVC lényegében a tüdővénák gyűjtőedényévé válik. Ha az átvágás szintje alatt az SVC-hez egy azygosus véna csatlakozik, azt le kell ligálni. Az ASD-t ezután az SVC-nek az ASD-be való bekötésével zárják le egy tapasszal. Ily módon a tüdővénás áramlást szállító SVC-t az ASD-be irányítják, és többé nem csatlakozik a jobb pitvarba. Az átvágott SVC belső végét ezután a pitvari függelékhez varrják, hogy a felsőtestből a vénás elvezetést újra a jobb pitvarba kapcsolják. Bár ez az anasztomózis kissé “megnyúlhat”, általában elsődlegesen elvégezhető. Szükség esetén lehetőség van egy perikardium “fólia” hozzáadására ennek a kapcsolatnak a tetejéhez.
A bal pitvart hagyjuk megtelni vérrel, és a tüdőt felfújjuk, hogy megkönnyítsük a szív bal oldalának légtelenítését a varratvonal rögzítése előtt. A keresztszorítót eltávolítjuk, és a szívet Trendelenberg-pozícióban lévő beteggel reperfundáljuk, majd a felszálló aortában lévő kardioplegiás katéteren keresztül további légtelenítést végzünk. Hagyjuk, hogy a szív megteljen és kilökődjön, majd a beteget újra felmelegítjük és leválasztjuk a CPB-ről. A sebész preferenciájától függően ezen a ponton módosított ultraszűrést lehet bevezetni. A szívet dekanülálják és protamint adnak be. Mediastinalis draint helyeznek el, és miután a vérzéscsillapítás biztosított, a szegycsontmetszést lezárják. Ideiglenes epikardiális pacingdrótokat lehet használni, de általában nincs rá szükség. A secundum ASD-k javítását követő idősebb betegeknél (mivel ezeknél a betegeknél gyakoriak lehetnek a pitvari aritmiák), valamint a sinsus venosus (nagyobb a pitvari aritmia előfordulása) és gyakran a prenum (nagyobb a szívblokk előfordulása) defektusok javítását követő betegeknél célszerű őket alkalmazni.
A minimálisan invazív sebészeti eljárások iránti növekvő érdeklődéssel alternatív módszereket vizsgálnak. A port hozzáférési technikák, amelyeket néhány központban a mitrális billentyűműtéteknél alkalmaznak, alkalmazhatóak lehetnek az ASD helyreállítására. Ez a megközelítés egy kis jobb oldali anterolaterális torakotómiát és általában egy lágyékmetszést foglal magában a combcsonti kanüláláshoz. Ezzel a technikával elfogadható eredményekről számoltak be.13 Más sebészek a korlátozott szegycsontmetszést részesítik előnyben, amely kivételes kozmetikai eredményeket hozhat, ha a bőrmetszést nem tartják a mellbimbó vonalánál magasabban. A korlátozott mellkasi metszéshez hasonlóan ágyéki metszés is alkalmazható a kanüláláshoz. Gyermekeknél azonban, ahol a femorális erek túl kicsik a biztonságos kanüláláshoz, az aorta a kanüláláshoz jobb mellkasi metszésen vagy korlátozott (részleges) szegycsontmetszésen keresztül is elérhető. Egy másik új megközelítés a “teljesen endoszkópos” ASD-zárás. Ezt az eljárást sikeresen végezték el a da Vinci robotrendszerrel (Intuitive Surgical, Mountain View, Kalifornia). Négy portra van szükség a jobb oldali hemithoraxban, valamint egy lágyéki bemetszésre a femorális ereken keresztül történő kardiopulmonális bypass létrehozásához. Elégséges ASD-javításról számoltak be, akár elsődleges zárással, akár foltozással, és a kozmézisről.2,54 Mivel ez egy új technológia, további tanulmányokra lesz szükség a hosszabb távú eredmények dokumentálásához. Az ASD helyreállítása azonban viszonylag ideális műtétnek tűnik a robotizált megközelítés számára.