Mme A, âgée de 29 ans, souffre de dépression depuis 6 ans et a pris des antidépresseurs avec une réponse inconstante. Depuis 3 semaines, alors qu’elle ne prend aucun antidépresseur, elle signale une perte d’énergie, un sentiment de tristesse, d’abattement et de larme, un manque de concentration et un intérêt réduit pour les activités agréables, y compris le sexe, les mêmes symptômes qu’elle a signalés pour la première fois il y a 6 ans. Elle n’a pas d’appétit mais n’a pas perdu de poids.
Plusieurs fois par mois, Mme A « perd » de courtes périodes de temps. Par exemple, elle dit que parfois elle ne se souvient pas de ce qui se passe entre le moment où elle gare sa voiture et celui où elle s’assoit à son bureau au travail. Après ces épisodes, qui ont commencé il y a 9 ans, elle a un léger trouble de l’élocution et ses collègues la taquinent en disant qu’elle a « la gueule de bois ». Elle se sent étourdie, mais son discours et sa pensée s’éclaircissent après quelques heures. À d’autres moments, elle sent une odeur de caoutchouc brûlé et a l’impression que tout ce qu’elle fait répète ce qu’elle a fait auparavant. Parfois, elle se sent « hors du corps » et peut se regarder depuis le plafond.
Les symptômes de Mme A suggèrent un trouble épileptique. Ses caractéristiques dépressives sont apparues après le début de ces épisodes ictaux il y a 9 ans.
La reconnaissance des troubles de l’humeur chez les patients épileptiques est importante car ces troubles peuvent être traités avec succès dans le contexte de la condition médicale.
De nombreux cas de dépression comorbide dans l’épilepsie ne sont pas diagnostiqués. Une étude portant sur 100 patients souffrant d’épilepsie réfractaire et de dépression suffisamment grave pour être traitée par pharmacothérapie a révélé que l’orientation vers un traitement psychiatrique était retardée de >1 an chez 75 % des patients souffrant de troubles de l’humeur spontanés et 89 % des patients souffrant de dépression secondaire aux antiépileptiques (AED).1
Les psychiatres sont souvent appelés à évaluer et à traiter la dépression chez les patients épileptiques ou à évaluer la non-adhésion aux AED. Pour traiter avec succès ces patients, il faut comprendre :
- la relation entre l’épilepsie et la dépression
- l’étiologie de la dépression chez les patients atteints de troubles épileptiques
- comment traiter la dépression dans cette population.
Haute comorbidité
Le taux de dépression est plus élevé chez les patients épileptiques que dans la population générale (1% à 3% des hommes, 2% à 9% des femmes).2 La dépression peut être diagnostiquée chez :
- 20% à 30% des patients souffrant de crises récurrentes
- 6% à 9% des patients en rémission
- 50% à 55% des patients fréquentant les cliniques d’épilepsie des hôpitaux et les unités de télémétrie vidéo3.
Le trouble dépressif majeur est plus fréquent et plus grave chez les patients souffrant d’un trouble épileptique que chez ceux souffrant d’autres affections neurologiques et médicales chroniques.4 Les hommes souffrant d’épilepsie ont un risque plus élevé de développer une dépression, alors que dans la population générale, la dépression est plus fréquente chez les femmes5. La dépression majeure peut être plus fréquente chez les patients souffrant de crises partielles complexes – en particulier l’épilepsie du lobe temporal (ELT), la forme d’épilepsie la plus courante chez les adultes.4 On estime que 3 % à 21 % des patients épileptiques présentent un trouble dysthymique.5 La prévalence du trouble bipolaire dans cette population est inconnue.
Relation temporelle. La dépression peut être préictale, ictale, postictale ou interictale.4 Un tiers des patients souffrant de crises partielles signalent des symptômes prémonitoires, généralement avant les crises tonico-cloniques généralisées secondaires.5
- La dépression préictale survient des heures à des jours avant une crise et est souvent soulagée par la convulsion.
- La dépression ictale – plus fréquente dans le TLE – survient sous forme d’aura chez environ 1 % des patients. L’apparition est soudaine et va d’une tristesse légère à une impuissance et un désespoir profonds. Le traitement des crises traite également la dépression.
- La dépression post-ictale chez les patients atteints de TLE dure des heures à des jours après une crise.
- La dépression interictale touche jusqu’à deux tiers des patients épileptiques, en particulier ceux qui ont des crises sévères ou fréquentes. Traitez la dépression interictale séparément des crises.
Diagnostic différentiel
L’évaluation et le traitement d’un épisode dépressif sont similaires chez les patients avec ou sans épilepsie. Chez les patients médicalement malades, le DSM-IVTR recommande d’utiliser les critères diagnostiques de la dépression majeure et de traiter la dépression quelle que soit sa cause.
Recherche de la cause des crises. Bien que 70% des épilepsies soient idiopathiques, recherchez la cause des crises d’un patient. La neuro-imagerie peut exclure un accident vasculaire cérébral, une tumeur cérébrale ou une lésion cérébrale traumatique comme cause à la fois de la dépression et de l’épilepsie.4 Même après une étude exhaustive, 10 à 20 % des cas d’épilepsie ne peuvent être identifiés par électroencéphalographie (EEG).
Le type et la localisation des crises, la sévérité, la latéralité du foyer de la crise et la fréquence sont des variables importantes dans l’étiologie de la dépression chez les patients épileptiques.6 Des changements similaires dans les neurotransmetteurs – sérotonine, noradrénaline, dopamine et acide gamma-aminobutyrique – sont observés à la fois dans la dépression et l’épilepsie.5
Caractériser les symptômes dépressifs. Envisagez d’impliquer le conjoint ou le partenaire du patient dans la discussion pour valider et augmenter le rapport du patient. Souvent, les patients décrivent des symptômes dépressifs – tels que des problèmes de sommeil, des changements d’appétit, une perte de libido et des troubles de la cognition – qui pourraient être des effets secondaires des AED ou des symptômes d’épilepsie.