Introduction
La douleur abdominale aiguë est la première cause de chirurgie d’urgence dans les hôpitaux de notre pays.1 Les causes de cet état clinique sont diverses ; elles peuvent être produites pour n’importe quelle atteinte des organes abdominopelviens. Chez les femmes, le spectre des pathologies susceptibles de provoquer des douleurs abdominales aiguës est plus large que chez les hommes. Il est nécessaire de faire un diagnostic différentiel entre les causes digestives et les causes obstétricales et gynécologiques. La présence d’une douleur abdominale aiguë secondaire à une appendicite aiguë à un stade intermédiaire ou avancé associée à des kystes hémorragiques ou à une torsion ovarienne est une condition peu commune.2-10 De plus, il n’y a pas de rapports dans la littérature de kystes ovariens géants associés à une appendicite aiguë. Dans le présent article, nous présentons le cas d’une patiente présentant une appendicite aiguë coexistante avec un kyste ovarien géant.
Cas clinique
Patiente : une jeune femme de 18 ans avec des antécédents de ménarche, pubarche et thélarche à 12 ans, des règles irrégulières, 0 grossesse, sans antécédents pathologiques. Début de l’affection : sept jours avant son admission avec une douleur abdominale de 3/10 sur une échelle analogique d’intensité de la douleur, de type colique d’intensité modérée dans le mésogastre, l’hypogastre et la fosse iliaque droite, accompagnée de nausées, de vomissements et d’une diminution de la consistance de l’évacuation. Au cours des deux jours suivants, elle a présenté une augmentation de l’intensité de la douleur à 8/10 sur l’échelle analogique, une hyporexie et une fièvre non quantifiée. Lors de l’examen physique, elle était une patiente consciente et coopérative. Son poids était de 61kg, sa taille de 157cm, avec un faciès douloureux, une pâleur tégumentaire, un état d’hydratation normal, sans atteinte cardio-pulmonaire mais avec une tachycardie, un abdomen distendu prépondérant dans l’hémi-abdomen inférieur, une résistance musculaire involontaire, une douleur à la palpation superficielle et profonde avec une prévalence dans le quadrant inférieur droit et une augmentation du volume significatif des bords mal définis, des signes positifs de McBurney et Von Blumber, une tympanite à la percussion et un péristaltisme absent. Lors de son admission, les études de laboratoire ont révélé des leucocytes de 20 800/mm3, des neutrophiles de 91,9 % et une Hb de 9,3mg/dl. En raison des résultats cliniques, le diagnostic d’abdomen aigu a été intégré en raison d’une probable appendicite aiguë compliquée, et une chirurgie avec une approche de ligne médiane a été décidée. Pendant la chirurgie, un kyste ovarien gauche de 20cm×25cm×25cm a été trouvé (Fig. 1), un appendice cæcal de 12cm×3cm avec une perforation du tiers moyen (Figs. 2-4) et 300ml de matériel purulent libre dans la cavité. Une ovariectomie gauche et une appendicectomie ont été réalisées (Fig. 4), un lavage et un séchage de la cavité avec mise en place d’un drainage. La patiente s’est améliorée au stade postopératoire et elle est sortie de l’hôpital 3 jours après l’opération. Après la sortie, la patiente a fait de bons progrès et elle est actuellement en bonne santé. L’étude pathologique a rapporté un appendice vermiforme irrégulier avec perforation dans le tiers moyen et lumière occluse par des fécalithes. Elle a également rapporté un kyste folliculaire ovarien et un cystadénome séreux avec un liquide séreux à l’intérieur.
Kyste ovarien géant en ligne médiane lors d’une laparotomie exploratoire.
Appendice caecal avec perforation au tiers moyen.
Vue partielle d’un kyste ovarien géant éviscéré et d’un appendice cæcal dans la fosse iliaque droite.
Pièces chirurgicales : kyste ovarien géant gauche et appendice cæcal avec perforation au tiers moyen.
Discussion
L’appendicite aiguë est la première cause d’intervention chirurgicale d’urgence dans le monde, à tel point qu’environ 7% de la population générale est soumise à une appendicectomie à un moment donné de sa vie11. Dans les hôpitaux de deuxième et troisième niveau de notre pays, 47% de la fréquence des appendicites aiguës a été rapportée dans les chirurgies abdominales d’urgence chez les adultes et de 3% à 21% du total des admissions hospitalières chez les patients pédiatriques.1,12,13 Malgré les progrès et la plus grande disponibilité des études diagnostiques, le pourcentage d’appendicectomie blanche dans la population en général est resté constant entre 9% et 15% ces dernières années. De plus, le taux d’appendicectomie négative chez les femmes est considérablement plus faible dans toutes les tranches d’âge, rapportant des valeurs de 20% à 30%.14,15 Cependant, les kystes ovariens géants sont une affection relativement rare aujourd’hui en raison des performances de la chirurgie et d’une plus grande disponibilité de ressources diagnostiques fiables. Ces tumeurs sont généralement asymptomatiques, mais lorsqu’elles provoquent une symptomatologie, celle-ci est liée à la croissance excessive qui se manifeste par une masse abdominale palpable ou des symptômes dérivés de l’obstruction ou de l’irritation des voies digestives ou urinaires. En raison de sa croissance généralement faible et silencieuse, lorsque ces affections apparaissent, elles sont souvent mal diagnostiquées après un examen clinique et même échographique.16 Chez les patientes présentant une douleur abdominale aiguë prédominante dans le quadrant inférieur droit, l’appendicite aiguë et les pathologies gynécologiques sont les principaux troubles à éliminer (par exemple, les kystes tordus). L’apparition isolée de certains de ces troubles est habituelle chez ces patients. Et même une pathologie gynécologique peut simuler un symptôme d’appendicite aiguë, et vice versa ; la pathologie annexielle aiguë associée à l’appendicite est une situation très rare. En fait, il y a très peu de rapports dans la littérature médicale.2-10,17-22 Le premier rapport de cette association a été noté en 1957 par Giorlando, qui décrit un cas d’appendicite aiguë et de kyste paraovarien chez une patiente avec situs inversus totalis.2 Plus tard, Nikolaev décrit un cas d’appendicite non compliquée associée à un kyste paraovarien tordu.3 Par la suite, en 1998, Tanaka a été le premier à décrire trois patientes présentant des kystes ovariens brisés associés à une appendicite aiguë.7 Plus récemment, dans une étude intéressante expressément conçue pour étudier les résultats chirurgicaux chez les filles souffrant de douleurs abdominales aiguës, il a été rapporté que chez les patientes de 4 à 14 ans présentant une douleur prédominante dans le quadrant inférieur droit, 83,7% des cas étaient dus à une appendicite isolée et 13,6% à une appendicite avec un kyste paratubaire. Dans cette étude, seulement 8,6 % des kystes avaient une taille supérieure à 2 cm ; cependant, les auteurs ne mentionnent pas les dimensions maximales trouvées dans aucun des cas.9 De toutes les études réalisées jusqu’à présent, la présence d’un kyste ovarien géant temporairement associé à un symptôme d’appendicite aiguë n’a jamais été décrite. Dans ce rapport, nous décrivons la coexistence des pathologies susmentionnées. Le rapport attire l’attention sur le fait que dans notre cas le kyste géant se trouvait sur l’ovaire controlatéral à l’appendice. Hazebroek et al. rapportent le cas d’une patiente présentant un abdomen aigu dû à une appendicite aiguë concomitante avec une grossesse tubaire controlatérale, chez qui le diagnostic a été effectué, comme dans notre cas, pendant la procédure chirurgicale mais, contrairement au nôtre, par laparoscopie.22 Comme dans d’autres cas graves d’abdomen aigu et en raison des caractéristiques cliniques de la patiente, la chirurgie n’a été choisie qu’avec une suspicion clinique qu’il pourrait y avoir des complications dues à l’appendicite aiguë. En fait, nous ne nous sommes pas appuyés sur une étude d’imagerie, c’est-à-dire une échographie pelvienne ou une tomographie abdominale, dans laquelle la présence d’un kyste ovarien géant et d’une appendicite concomitante aurait été observée. Devant l’éventualité de la découverte fortuite d’un kyste de l’annexe chez des patients présentant des douleurs abdominales aiguës, Vlanakis et al. recommandent l’examen systématique des annexes chez tous les patients présentant des douleurs dans le quadrant inférieur droit afin de détecter les complications annexielles potentielles qui peuvent produire des symptômes similaires à ceux de l’appendicite9. En plus d’être d’accord avec ces auteurs, nous suggérons également l’examen systématique de l’appendice cæcal chez tous les patients présentant une pathologie annexielle, même sans symptomatologie d’appendicite, car elle peut coexister avec une pathologie appendicale évidente ou naissante associée à des complications de l’ovaire ou de la trompe utérine.23
C’est le premier cas rapporté dans la littérature médicale que nous connaissons dans lequel un symptôme d’appendicite aiguë était associé à un kyste ovarien géant. Bien que l’association d’un kyste ovarien géant avec une appendicite aiguë soit peu probable, cela peut arriver et cette possibilité doit être éliminée chez les patientes présentant des symptômes d’abdomen aigu d’origine appendiculaire associés à une masse palpable. Chez les patientes présentant un abdomen aigu avec une étiologie probable d’appendicite aiguë, il est important de rechercher intentionnellement des lésions ovariennes ou tubaires qui pourraient nécessiter une intervention chirurgicale pour les résoudre en même temps. De même, dans les cas de pathologie annexe, en particulier dans les lésions de grande taille, il est important d’éliminer la présence concomitante d’une appendicite.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.