Failure Patterns After Fundoplication

Rekursiivisia gastroesofageaalisia refluksioireita fundoplikaation jälkeen on raportoitu 9-30 %:lla avoimista fundoplikaatioista riippuen siitä, miten epäonnistuminen määritellään ja kuinka kauan seurantaan kuluu aikaa. Laparoskooppisen Nissenin fundoplikaation julkaistut epäonnistumisprosentit ovat 2-17 % riippuen epäonnistumisen määritelmästä ja kirurgien kokemuksesta. Yleisimmät oireet ovat toistuva refluksi (30-60 %) ja dysfagia (10-20 %). Useimpia potilaita voidaan hoitaa lääkkeellisesti, ja vain 4-6 prosenttia potilaista, joilla on pysyviä, vaikeita ja vaikeasti refraktorisia oireita, vaatii uusintaleikkauksen.

Avoimen fundoplikaation jälkeen on kuvattu viisi epäonnistumismallia: (1) liukastunut tai väärin sijoitettu fundoplikaatio, (2) häiriintynyt fundoplikaatio, (3) tyrätty fundoplikaatio, (4) liian tiukka tai liian pitkä fundoplikaatio ja (5) vääntynyt fundoplikaatio. Epäonnistuminen voi johtua anatomisista syistä tai taustalla olevan ongelman väärästä diagnoosista.

toistuva hiatalhernia

Toistuva hiatalhernia on laparoskooppisen antirefluksikirurgian yleisin komplikaatio, ja se voi olla todennäköisempi laparoskooppisen lähestymistavan vuoksi. Tämä selittyy sillä, että laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen fundoplikaation ja pallean väliin muodostuu vähemmän kiinnikkeitä kuin avoimen leikkauksen jälkeen, erityisesti posterolateraalisesti vasemmalla puolella.

Muita tekijöitä, jotka edistävät toistuvaa hiatal herniaa, ovat mm. diafragmaattisen cruran riittämätön sulkeutuminen, lyhyt ruokatorvi, ruokatorven riittämätön mobilisointi, fysiologiset tekijät, joilla on taipumus lisätä painetta tai jännitystä ruokatorven hiatuksessa (esim. liikalihavuus), ja postoperatiivisten stressitekijöiden esiintyminen (esim. yskä, ponnistelu).

Tämän komplikaation ehkäisemisestä on tehty useita tutkimuksia, ja viimeaikaiset kokemukset paraesofageaalisen tyrän korjauksesta, jossa kruraalista sulkua vahvistetaan uudelleen ja käytetään biologista verkkoa, ovat vähentäneet dramaattisesti hiatal hernian uusiutumisastetta. Ruokatorven pidentämiseen voidaan käyttää useita operatiivisia tekniikoita, mukaan lukien ruokatorven laaja mobilisointi välikarsinan rakenteista. Näin saadaan yleensä riittävä pituus (3-4 cm) vatsaontelon sisäiselle ruokatorvelle.

Lisäksi voidaan harkita Collisin gastroplastiaa (eli mahalaukun osan käyttämistä ”neoesofaguksen” luomiseksi, jossa on riittävä vatsaontelon sisäinen osuus); tämä toimenpide tulisi kuitenkin varata vakaviin tapauksiin.

Toinen vaihtoehto on vagotomia. Yhden tai molempien vagushermojen selektiivinen jakaminen voi lisätä ruokatorven pituutta 1-2 cm. Antiemeettisten lääkkeiden käyttö varhaisen postoperatiivisen ajanjakson aikana liittyy välittömän postoperatiivisen fundoplikaation epäonnistumisen vähentyneeseen esiintyvyyteen.

Häiriöinen fundoplikaatio

Häiriöinen fundoplikaatio oli yleisin syy fundoplikaation epäonnistumiseen avoimen fundoplikaatiokirurgian aikakaudella. Se liittyy kirurgiseen kokemattomuuteen ja tekniikan puutteisiin, suuren hiataalityrän esiintymiseen ja palleaa rasittavien tekijöiden, kuten perioperatiivisen oksentelun, esiintymiseen.

Liukastunut tai väärin sijoitettu Nissen

”Liukastunut Nissen” syntyy, kun mahalaukun runko tunkeutuu fundoplikaation läpi, jolloin syntyy tiimalasimäinen epämuodostuma, jossa mahalaukku sijaitsee sekä kääreen ylä- että alapuolella. Tämä komplikaatio aiheuttaa usein voimakasta refluksitautia ja regurgitaatiota, koska kääreen yläpuolella oleva mahalaukun pussi pidättää ruokaa ja toimii säiliönä happopitoiselle refluksituotteelle epäpätevän alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) alapuolella.

Vastaavasti kääre voi olla väärällä tavalla sijoitettu ylemmän mahalaukun ympärille ruokatorven sijasta. Tämä johtuu usein siitä, että kääreessä käytetään mahalaukun ”runkoa”. Tällöin syntyy tiimalasivirhe, jossa kääre on palleahiatuksen alapuolella ja ylävatsa ja ruokatorven ja mahalaukun liittymä (GEJ) pallean yläpuolella.

Kierretty fundoplikaatio

Kierretty fundoplikaatio tapahtuu usein silloin, kun lyhyitä mahalaukun verisuonia ei viedä alaspäin – vaikka se voi tapahtua myös silloin, kun verisuonet halkaistaan – ja osa mahalaukun etuseinämästä vedetään vasemmalta ruokatorven ympärille takaperin ja ommellaan toiseen mahalaukun etuseinämän osaan, joka on vedetty matalalta suuremmasta kaarevuudesta. Tämä synnyttää GEJ:ssä jännitystä, joka voi aiheuttaa distaalisen ruokatorven ja fundoplikaation rotaation ja kehittää spiraalityyppisen epämuodostuman, joka näkyy endoskoopin retrofleksiossa. Tähän epämuodostumaan liittyy yleensä nielemisvaikeuksia ja vakavia postoperatiivisia kaasupöhötysoireita, jotka eivät reagoi laajentamiseen. Fundoplikaatioventtiili on vääntynyt funduksen yrittäessä purkautua.

Mikä seuraavista on tarkin testi toistuvan gastroesofageaalisen refluksin diagnoosin vahvistamiseksi?

  1. Ambulatorinen 24 tunnin pH-seuranta

  2. Esofageaalinen manometria

  3. Endoskooppinen arviointi

    1. Kombinoidun monikanavaisen intraluminaalisen impedanssin-pH:n seuranta

    2. Radiologinen etusuolen arviointi

    Katso oikea vastaus.

By: adminPosted on

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.