Fejlmønstre efter fundoplikation
Recidiverende gastroøsofageale reflukssymptomer efter fundoplikation er blevet rapporteret i 9 % til 30 % af åbne fundoplikationer, afhængigt af hvordan fejl defineres, og hvor lang tid der går indtil opfølgning. De offentliggjorte fejlslagne procenter af laparoskopisk Nissen-fundoplikation er 2 % til 17 %, afhængigt af definitionen af fejlslagen og kirurgernes erfaring. De mest almindelige symptomer er tilbagevendende refluks (30-60 %) og dysfagi (10-20 %). De fleste patienter kan behandles medicinsk, og kun 4-6 % af patienterne med vedvarende, alvorlige, refraktære symptomer kræver en ny operation.
Fem fejlmønstre efter åben fundoplikation er blevet beskrevet: (1) gledet eller fejlplaceret fundoplikation; (2) forstyrret fundoplikation; (3) hernieret fundoplikation; (4) fundoplikation, der er for stram eller for lang; og (5) forvredet fundoplikation. Fejl kan forekomme af anatomiske årsager eller fejldiagnosticering af det underliggende problem.
Recidiverende hiatushernie
Recidiverende hiatushernie er den mest almindelige komplikation ved laparoskopisk antirefluxkirurgi og kan være mere sandsynlig på grund af den laparoskopiske fremgangsmåde. Dette kan forklares ved de færre adhæsioner, der dannes mellem fundoplikationen og diafragmaet efter en laparoskopisk procedure end efter en åben operation, især posterolateralt til venstre.
Andre faktorer, der bidrager til recidiverende hiatushernie, omfatter utilstrækkelig lukning af den diafragmatiske crura, en kort esophagus, utilstrækkelig mobilisering af esophagus, fysiologiske faktorer, der har tendens til at øge trykket eller spændingen ved hiatus esophagus (f.eks. fedme), og tilstedeværelsen af postoperative stressorer (f.eks. hoste, anstrengelser).
Der er foretaget flere undersøgelser af, hvordan man kan forebygge denne komplikation, og de seneste erfaringer med paraøsofageal brokreparation med forstærkning af crural lukning og biologisk net har dramatisk reduceret recidivraten for hiatushernie. Der kan anvendes flere operationsteknikker til at forlænge esophagus, herunder omfattende mobilisering af esophagus fra mediastinale strukturer. Dette giver normalt en tilstrækkelig længde (3-4 cm) for den intraabdominale esophagus.
Dertil kommer, at Collis gastroplastik (dvs. anvendelse af en del af mavesækken til at skabe en “neoesophagus” med en tilstrækkelig intraabdominal del) kan overvejes; denne procedure bør dog forbeholdes alvorlige tilfælde.
En anden mulighed er vagotomi. Den selektive deling af 1 eller begge vagusnerver kan øge esophaguslængden med 1-2 cm. Anvendelse af antiemetiske lægemidler i den tidlige postoperative periode er forbundet med en nedsat forekomst af umiddelbar postoperativ fundoplikationsfejl.
Forstyrret fundoplikation
Forstyrret fundoplikation var den mest almindelige årsag til fundoplikationsfejl i æraen med åben fundoplikationskirurgi. Det er forbundet med kirurgisk uerfarenhed og mangler i teknikken, tilstedeværelsen af et stort hiatushernie og forekomsten af diafragmatiske stressorer, herunder perioperativ opkastning.
Slipet eller fejlplaceret Nissen
En “slipped Nissen” opstår, når mavekroppen intussuscepterer gennem fundoplikationen, hvilket skaber en timeglasdeformitet, hvorved maven befinder sig både over og under indpakningen. Denne komplikation forårsager ofte alvorlig refluks og regurgitation, fordi mavesækken over indpakningen fanger maden og tjener som reservoir for syreholdigt refluksat under en inkompetent nedre sphincter esophageal (LES).
På samme måde kan indpakningen være fejlplaceret omkring den øverste del af maven i stedet for omkring spiserøret. Dette skyldes ofte, at man bruger “kroppen” af maven i viklet. Det skaber en timeglasdefekt, hvor omslaget er under den diaphragmatiske hiatus, med den øvre mave og gastroøsofageal junction (GEJ) over diaphragmaet.
Twisted Fundoplication
Twisted Fundoplication opstår ofte, når korte mavekar ikke tages ned – selv om det kan ske, når karrene deles – og en del af mavens forreste væg trækkes fra venstre omkring spiserøret bagud og sutureres til en anden del af mavens forreste væg, der er blevet trukket fra et sted lavt på den store krumning. Dette skaber spænding ved GEJ, som kan forårsage rotation af den distale esophagus og fundoplikation til at udvikle en spiralformet deformitet, der ses ved retrofleksion af et endoskop. Denne deformitet er normalt forbundet med symptomer på dysfagi og alvorlig postoperativ gasopblødning, som ikke reagerer på dilatation. Fundoplikationsklappen er vredet af fundus, der forsøger at afvikle sig selv.
Hvilken af følgende er den mest præcise test til at bekræfte diagnosen recidiverende gastroøsofageal refluks?
-
Ambulatorisk 24-timers pH-overvågning
-
Esofageal manometri
-
Endoskopisk evaluering
-
Kombineret flerkanals intraluminal impedans-pH-monitorering
-
Radiologisk vurdering af forgårdskirtlen
Se det rigtige svar.