Eosinofil gastrointestinal sjukdom

Klicka här för att ladda ner en PDF av denna information.

Eosinofiler är en typ av vita blodkroppar som cirkulerar i blodet och är en normal del av immunsystemet. När de utlöses av allergier eller infektioner ökar eosinofiler i antal och blir aktiva. På kort sikt är detta svar viktigt och effektivt för att rensa kroppen från patogener. Vissa vävnader och organ i hela kroppen är vana vid eosinofiler, inklusive vissa delar av mag-tarmkanalen. Ett sjukdomstillstånd kan dock uppstå när eosinofiler finns i områden där de normalt inte förekommer kontinuerligt, vilket resulterar i kronisk inflammation. Denna långvariga vävnadsinfiltration och inflammation kan i slutändan påverka organets funktion.

Under de senaste åren har läkare diagnostiserat ett sällsynt tillstånd av okänd orsak, kallat eosinofil gastrointestinal sjukdom (EGID), med ökande frekvens hos barn och vuxna. EGID kännetecknas av kronisk inflammation i mag-tarmkanalen (GI-kanalen) som orsakas av ett högre antal eosinofiler än normalt utan tecken på andra orsaker (t.ex. infektioner, allergi).

Läkare klassificerar sjukdomen enligt den kroppsvävnad där eosinofilerna ansamlas. Varje typ av sjukdomen kräver övervakning. Det finns för närvarande inget botemedel mot EGID.

• Eosinofil esofagit (EoE) är den vanligaste typen av EGID, där ett stort antal eosinofiler finns i matstrupen, där det normalt inte finns några eosinofiler. Ösofagus är det rör som transporterar mat från munnen till magsäcken.
• Eosinofil gastroenterit (EG) påverkar magsäcken och/eller tunntarmen.
• Eosinofil kolit (EG) är den mest sällsynta formen av sjukdomen och beskriver förekomsten av höga nivåer av eosinofiler i tjocktarmen.

EGID kan drabba människor i alla åldrar och med alla etniska bakgrunder, även om det tycks finnas könsfaktorer och genetiska faktorer förknippade med sjukdomen. Forskning har visat att 75 % av individerna med EoE är män och 70-80 % har associerade allergiska sjukdomar som astma, eksem och säsongs- och/eller matallergier. Det mesta av litteraturen är baserad på EoE och evidensbasen för interventioner för EG och/eller EC är dålig och ofta anpassad från EoE-studier.

Symtom/Diagnos

Med eosinofil esofagit (EoE) varierar symtomen från person till person och kan inkludera svårighet att svälja fast substans (ofta kött, ris, torrare livsmedel som bröd), en känsla av att maten fastnar efter att ha ätit, kräkningar, reflux och buk- och/eller bröstsmärta. Mer subtila symtom är att äta långsamt, tugga överdrivet mycket och dricka vatten eller annan vätska under måltiden för att hjälpa dig att svälja matbitarna. Yngre barn kan uppvisa dålig tillväxt, kräkningar, matvägran och svårigheter att övergå till fastare föda.

Symtomen vid EG är ännu mer ospecifika men kan omfatta diarré, svullnad (ödem) och eller järnbristanemi. Symtom på EC innefattar vanligtvis blodig avföring och diarré.

Tyvärr kan många personer med EGID gå i åratal utan en korrekt diagnos, eftersom symtomen på EoE liknar andra välkända GI-sjukdomar som gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) och symtomen på EG och EC liknar Crohns sjukdom, ulcerös kolit och celiaki. EGID är ett relativt nyare tillstånd som är mindre allmänt känt och diagnosen är inte alltid okomplicerad. Du bör inte påbörja behandling innan du konsulterat en gastroenterolog som kan diagnostisera dessa tillstånd.

För närvarande är det enda sättet att diagnostisera EGID genom biopsier från en endoskopi och/eller koloskopi. Under en endoskopi för en läkare in ett flexibelt rör med ett ljus och en liten kamera i slutet (ett endoskop) genom munnen för att undersöka matstrupen, magsäcken och den första delen av tunntarmen. Vid en koloskopi använder en läkare ett långt, flexibelt rör (ett koloskop) som förs in via anus för att titta på insidan av tjocktarmen. Vid en biopsi tar läkaren ut en liten bit vävnad för undersökning i ett starkt mikroskop. En patolog som granskar biopsiproverna letar efter karakteristiska kännetecken för EGID men räknar också antalet eosinofiler. Kombinationen av relevanta symtom och ett högt antal eosinofiler leder till diagnosen EGID.

Behandling

Behandlingen varierar beroende på vilken del av mag- och tarmsystemet som drabbas, men omfattar vanligtvis medicinering och justeringar av kosten efter en omfattande genomgång med din gastroenterolog. Den multidisciplinära insatsen från en dietist och en allergolog (om du lider av allergier) kan vara till hjälp. Målet med behandlingen är att minska dina symtom samt att uppvisa förbättrad histologi, vilket innebär en minskning och helst en eliminering av mängden eosinofiler i den drabbade vävnaden. Behandlingarna måste dock individualiseras, eftersom det som fungerar för en person kanske inte fungerar för nästa.

Dietterapi

Dietterapi är en av de primära behandlingsmetoderna. Dessa kan vara effektiva oavsett om du har ett tidigare diagnostiserat tillstånd av allergisk typ eller inte.

Och även om det inte är intuitivt är det effektivare att eliminera de vanligaste födoämnesallergenerna än att få testning och ta bort födoämnen baserat på testningen (så kallad riktad eliminering). Huvudskälet till detta är att de tester som används är utformade för att identifiera omedelbara allergiska reaktioner, men symtomen vid EGID orsakas av långvarig exponering för en utlösande faktor.

En mängd olika alternativ för kostbehandling finns tillgängliga. Det finns sex livsmedelskategorier som utgör de vanligaste allergenerna: mejeri, vete, ägg, soja, jordnötter/nötter och fisk/skaldjur.

Förra rekommendationer innebar att man tog bort alla sex livsmedelsgrupperna och lade tillbaka livsmedel stegvis om dieten var effektiv (efter biopsigranskning), men bevis visar att det kan vara tillräckligt och mer hållbart att börja med färre. Det är dock viktigt att notera att man måste eliminera livsmedlen under ganska lång tid, vanligtvis 8 veckor, för att veta om det är effektivt eller inte. Vissa uppsättningar eliminerar enskilda livsmedelsgrupper, t.ex. mejeriprodukter eller vete, som första åtgärd. Ett annat tillvägagångssätt har kallats 2-4-6 step-up elimination diet. Stegvis behandling innebär att man tar bort de två mest allergiframkallande livsmedlen (mejeri och vete), sedan, om det inte räcker, tar man bort de fyra mest allergiframkallande (mejeri, vete, ägg och soja), och om det fortfarande inte ger någon lindring, tar man bort alla sex.

Och även om det inte finns något perfekt sätt att göra elimineringarna, är försök med eliminering av livsmedel följt av endoskopi och biopsier ett måste.

Den mest effektiva kostmetoden är en elementär kost, vilket innebär att man endast dricker en specialiserad balanserad formel som inte har några intakta proteiner. Detta alternativ är restriktivt och svårt att följa eftersom det innebär att man får näring från en aminosyraformel i stället för att äta mat. De flesta individer skulle behöva en sondmatning, eftersom de flesta människor inte gillar smaken av formeln. Det är också extremt dyrt. Elementarbehandling är inte tänkt att vara en långtidsbehandling och görs under exceptionella omständigheter.

Och även om en dietmetod kan vara tilltalande eftersom den potentiellt erbjuder en effektiv behandling utan medicinering finns det viktiga faktorer, såsom överkomlighet och kostnad, som de som drabbas av EGID måste ta hänsyn till. Läkare rekommenderar inte att man eliminerar livsmedel utöver de sex livsmedelsgrupper som anges ovan, eftersom detta kan leda till dålig näring. Att inte ha råd att träffa en dietist, eller att behöva betala för formeln för elementär kost, kan vara ekonomiskt svårt, beroende på din sjukvårdsplan.

Dietistrådgivningstjänster i Kanada kan snabbt bli en stor kostnad för personer som behöver löpande rådgivning. I takt med att antalet individer med denna sjukdom fortsätter att öka kommer det att vara viktigt att ta itu med problemen med tillgång till offentligt finansierat dietiststöd för att säkerställa att patienterna får adekvat näring. Provinsregeringarna bör också ompröva sina kriterier för att få stöd för offentlig täckning av alla medicinskt terapeutiska formler, t.ex. elementarformler. Till exempel är personer som bor i Ontario inte berättigade till denna täckning om de kan tolerera viss fast föda.

Läkemedel

Budesonid (Jorveza®) är det enda läkemedlet som är godkänt av Health Canada för att behandla eosinofil esofagit hos vuxna. Det är för närvarande inte godkänt för barn. Behandlingen innebär att man tar en tablett två gånger dagligen, lägger den på tungspetsen och sedan trycker in den i munnen och låter den sakta lösas upp. Denna administreringsmetod gör att läkemedlet kan verka lokalt i matstrupen för att minska mängden eosinofiler. Vanligtvis behöver du ta medicinen i 6 veckor, men din läkare kan rekommendera att du fortsätter att ta den efter det.

Innan Jorveza® godkändes skrev många läkare ut andra sväljbara (topiska) kortikosteroider för att behandla EoE. Vissa personer kan fortfarande ta dessa mediciner, särskilt barn. Dessa inkluderar flutikason (Flovent®) och budesonid (Pulmicort®). Individer administrerar Flovent® via en dosinhalator, genom att puffa in medicinen i munnen och sedan svälja den. För dem som använder Pulmicort® kan en apotekare blanda det åt dig, annars kan du blanda det hemma. Vanligtvis öppnar du en liten, förseglad behållare (ampull) med läkemedlet och blandar det med flera förpackningar av en sockerersättning, till exempel Splenda®, och sväljer det sedan. Alternativ till Splenda® har visat sig vara till hjälp, bland annat Neocate® Nutra, ett hypoallergeniskt näringstillskott som är vanligare i livsmedelsprodukter som äppelmos, honung eller lönnsirap.

Oral tröst är en vanlig biverkning av kortikosteroider som sväljs, så det är bäst att skölja munnen och spotta efter att du har tagit din medicin. För att medicinen ska ha störst effekt är det viktigt att inte äta eller dricka på minst en halvtimme efter att ha tagit medicinen.

För personer med EoE kan protonpumpshämmare (PPI) som omeprazol (Losec®), lansoprazol (Prevacid®), pantoprazolnatrium (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazolmagnesium (Tecta®) och dexlansoprazol (Dexilant®) också vara effektiva. Tidigare använde läkare PPI för att utesluta en diagnos av EoE, eftersom de trodde att ett positivt svar på PPI innebar att symtomen berodde på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) snarare än EoE. Ny forskning visar dock att PPI även kan behandla EoE. Det finns flera potentiella mekanismer för detta, bland annat antiinflammatoriska effekter från PPI:er eller minskad esofagusskada hos dem som har både GERD och EoE.

Andra läkemedel som har undersökts mindre, såsom antihistaminer (t.ex, ketotifen), som ofta används för tillstånd som hösnuva, astma och eksem, har också använts för att hjälpa till att lindra symtomen på EGID genom att stoppa kroppen från att reagera på allergener.

Oavsett om en person kan kontrollera sjukdomen genom kost och/eller medicinering är det viktigt att notera att symtomen ofta återkommer efter att behandlingen har avbrutits. Det finns inget rätt eller fel när det gäller att välja medicinering kontra kosteliminering och din personliga insats är viktig.

Outlook

Löpande vård för individer med EGID krävs, inklusive sannolikheten för ytterligare endoskopier för att bedöma hur matsmältningskanalen reagerar på specifik behandling. Obehandlad EGID kan leda till undernäring, dålig tillväxt och anemi. Hos vissa individer kompliceras EoE av utvecklingen av förträngningar i matstrupen (strikturer) som kan orsaka ytterligare problem med sväljning och kvävning. Det är oklart hur länge EoE måste existera innan strikturer bildas, men i allmänhet uppstår det gradvis med år av okontrollerad inflammation.

Den allmänna principen är att kontrollera inflammationen för att förhindra komplikationer som strikturer. Om strikturer förekommer och en person har stått på effektiv behandling (vanligtvis medicinering) kan esofagusdilatation (sträckning med ballong eller dilator) vara indicerad. Det är viktigt att komma ihåg att dilatation inte behandlar det underliggande inflammatoriska tillståndet utan snarare bidrar till att minska symtomen och ytterligare risk för matinpackning.

Med tanke på framtiden studerar forskarna nya potentiella behandlingar för EGID. Flera biologiska läkemedel är på gång med aktiva kliniska prövningar med förväntade resultat under de närmaste åren. Dupilumab (Dupixent™) är en monoklonal antikropp (biologiskt läkemedel) som för närvarande används för att behandla vissa allergiska sjukdomar. Tidig forskning visar att detta är ett potentiellt behandlingsalternativ för EGID. Studier visade att det var effektivt, väl tolererat och att det till och med kan förbättra esofagusfunktionen hos personer med EoE.

Långtidsprognosen är oklar och det krävs mycket arbete för att hitta ett botemedel, inklusive mycket forskning. Vi behöver ökad medvetenhet om detta tillstånd, som fortfarande inte är vanligt på primärvårdsnivå för att få individer diagnostiserade i tid. När diagnosen väl har ställts skulle kanadensisk vägledning och rekommendationer om diagnostiska och terapeutiska algoritmer både hos barn och vuxna kunna vara till stor nytta, eftersom alla gastroenterologer bör ha kompetens att hantera detta tillstånd.