De tio största läkemedelsfelen och riskerna enligt gruppen för läkemedelssäkerhet

Varje år dör mellan 7 000 och 9 000 personer i USA på grund av läkemedelsfel. De flesta felen inträffar i beställnings- eller förskrivningsskedet som ett resultat av att en vårdgivare skriver ut fel läkemedel, fel väg eller dos eller fel frekvens. Dessa misstag står för nästan 50 % av läkemedelsfelen.

Och även om det är ett utbrett problem är det ett problem som ofta kan förebyggas. Därför har Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – en ideell organisation som helt och hållet ägnar sig åt att förebygga medicineringsfel – publicerat en ”topp tio”-lista över de mest ihållande medicineringsfelen och säkerhetsproblemen, tillsammans med några rekommendationer för att hjälpa till att minimera eller undvika dem.

”Listan är inte enbart baserad på de mest frekvent rapporterade problemen eller de som har orsakat de allvarligaste konsekvenserna för patienterna, även om dessa faktorer har beaktats”, enligt ett uttalande från ISMP.

10. Överdoser av zink

Under 2019 fick ett tvåårigt barn nästan en dödlig överdos av zink som var 1 000 gånger starkare än den lämpliga dosen. Den elektroniska mallen för pediatrisk parenteral nutrition (PN) hade som standard ”mg” doseringsenheter i stället för ”mcg”. Läkaren ordinerade alltså av misstag 700 mg zink i stället för 700 mcg. Även om läkaren hade märkt felet hade han inte kunnat korrigera det till ”mcg” eftersom mg-doseringsenheten var hårt kodad i mallen. För att göra saken ännu värre avfyrade inte orderinmatningssystemet någon varningsvarning för det 1 000-faldiga doseringsfelet.

Tursamt nog upptäckte farmaceuten på det sammansatta apoteket den stora dosen och kontaktade sjukhusapoteket för att ifrågasätta ordern. Felet identifierades och problemet rättades till innan barnet drabbades av någon skada.

”Varningar för kritiska doser finns inte tillgängliga för zink och andra spårämnen som används som tillsatser för parenteral nutrition, vilket gör det mer sannolikt att fel begås, särskilt när det gäller pediatriska patienter. Även 1 000-faldiga överdoser kan inträffa”, varnade ISMP.

”Vi rekommenderar alla vårdgivare att bygga upp, testa och ta hänsyn till varningar för högsta doser i system för inmatning av PN-ordinationer, med ett hårt stopp för kritiska överdoser av zink (t.ex. över 250 mcg/kg för pediatrisk PN)”, rekommenderar institutet. ”ISMP uppmuntrar också leverantörer av läkemedelsinformationsdatabaser att skapa nödvändiga varningar för kritiska doser av zink och andra spårämnen för intravenöst bruk, om de inte finns för närvarande.”

9. Användning av sprutor för vinkaalkaloider

Trots stark förespråkande av att alltid späda ut vinkaalkaloider i minipåsar använder cirka 15-20 % av sjukhusen i USA fortfarande sprutor för att administrera dessa läkemedel, främst för pediatriska patienter, rapporterade ISMP.

Om vinkaalkaloider fortsätter att felaktigt administreras intratekalt uppmanade ISMP FDA att ta bort ”administrering med spruta” från föreskriftsinformationen till förmån för enbart administrering i minibags.

”Administrering med spruta har varit orsaken till alla rapporterade fel i samband med vinkaalkaloider som oavsiktligt givits intratekalt. Det effektivaste sättet att förebygga patientskador är därför att tillhandahålla alla vinkaalkaloider i minipåsar, så att man undviker risken för förväxling med sprutor”, konstaterade institutet.

8. Osäker märkning av förfyllda sprutor och infusioner av komponerande apotek

ISMP har mottagit ett ökande antal felrapporter som har att göra med avsaknaden av standardiserad, FDA-granskad märkning av förfyllda sprutor och förblandade intravenösa infusioner som framställs av 503b-beredningsapotek. FDA kräver inte samma märkningskrav av de sammansatta apoteken som av de kommersiella tillverkarna. Därför kan dessa märkningsvariationer leda till förvirring.

En del kompositörer anger t.ex. styrkan på etiketterna per ml i stället för per total volym (vilket krävs på alla FDA-godkända etiketter).

”Fel har inträffat när den mer framträdande styrkan per mL förväxlas med den totala mängden läkemedel i behållaren”, rapporterade ISMP.

7. Felaktig väg med tranexamsyra

Flera fall av oavsiktlig intraspinal injektion av tranexamsyra har nyligen rapporterats – ett fel med en dödlighet på 50 %. Tranexamsyra kan förväxlas med bupivakain eller ropivakain eftersom alla tre kommer i flaskor med blå lock. Dessutom förvaras de ofta upprätt i närheten av varandra med endast locken (inte etiketterna) synliga.

ISMP uppmuntrar behandlare att skaffa dessa läkemedel från olika tillverkare för att hjälpa till att särskilja flaskornas utseende. Se också till att etiketterna på flaskorna alltid är synliga. Om möjligt, förvara flaskor med tranexamsyra på avstånd från likadana läkemedel och lägg till en extra etikett på flaskorna som anger administreringsvägen.

6. Osäker användning av IV push-mediciner

Mer arbete måste göras för att öka den säkra administreringen av IV push-injektioner. Enligt en ISMP-analys kräver tre osäkra metoder betydande förbättringar:

• Bara 22 % av deltagarna gav alla IV push-mediciner för vuxna i en form som var färdig att administrera

• Bara 23 % hade upprättat och validerat kompetensbedömningar för beredning och administrering av IV push-mediciner

• Bara 31 % var övertygade om att IV push-mediciner inte späddes eller rekonstituerades genom att innehållet drogs upp i en förfylld spolspruta med 0.9% natriumklorid.

Institutet uppmuntrar vårdgivare att följa sina riktlinjer för säker praxis för IV push-mediciner.

5. Osäkra överstyrningar med automatiserade doseringsskåp

Osäkra metoder och fallgropar som förekommer med automatiserade doseringsskåp (ADC) fortsätter att äventyra patienter, rapporterar ISMP.

”En av de största utmaningarna för säker användning av ADC-skåp är den lätthet med vilken läkemedel kan avlägsnas vid överstyrning, många gånger i onödan och utan upplevd risk”, konstaterade institutet.

Med tanke på den nuvarande utbredda användningen av ADC:er bör hälso- och sjukvårdsorganisationerna se över hur de kan användas på ett säkert sätt och identifiera deras sårbarheter. ISMP erbjuder riktlinjer för säker användning av ADC:er.

4. Felaktigt hörda förfrågningar och kommunikationer

Även i en tid av elektronisk förskrivning är muntliga eller telefoniska ordinationer fortfarande nödvändiga i vissa fall, t.ex. för att förskriva ett läkemedel i samband med ett akut ingrepp eller för att ge en rekommendation vid en telefonkonsultation. Dessa muntliga kommunikationer kan missförstås och leda till fel om de inte verifieras.

”En muntlig beställning av antitrombin under en operation missuppfattades till exempel som trombin när den meddelades per telefon till apoteket, och en rekommendation av pralidoxim missuppfattades som pyridoxin under en telefonkonsultation med en expert på giftkontroll”, konstaterade ISMP.

När muntliga beställningar är nödvändiga rekommenderar institutet att man vidtar extra åtgärder för att undvika förvirring:

• Upprepa läkemedelsordningen (läkemedel, dos, väg och frekvens)

• Boksta läkemedlets namn

• Ange dosen i enstaka siffror (t.ex. ”en-fem” för 15)

3. Märkning av likadana produkter

En annan orsak till förväxlingar: Liknande märkning och lockfärger kan få olika produkter att se likadana ut, särskilt om de har liknande namn och doser, används för samma ändamål eller förvaras i närheten av varandra. Dessutom kan stiliserad grafik och framträdande företagsnamn och logotyper dölja en produkts viktiga läkemedelsinformation.

”För att komplicera situationen tenderar människor att se vad de vill se, snarare än vad som faktiskt finns där (bekräftelsebias)”, påpekade ISMP.

Institutet pekar på exempel på liknande produkter från samma tillverkare (t.ex. Alvogens gulmärkta injektionsflaskor med tranexamsyra, midazolam, labetalol och vankomycininjektion), liksom liknande produkter från olika tillverkare (t.ex. de gröna och vita lådorna för både Udenyca och Prolia ).

2. Dagligt istället för veckovis oralt metotrexat för icke-onkologiska tillstånd

Upp till 4 av 1 000 patienter tar felaktigt metotrexat dagligen istället för veckovis för icke-onkologiska tillstånd, enligt en analys från FDA. Av dessa frekvensfel görs ungefär hälften av vårdgivare som av misstag förskriver, märker och/eller ger metotrexat dagligen när det är tänkt att det ska tas varje vecka; den andra hälften av felen görs av äldre patienter som blir förvirrade över frekvensen, enligt en ISMP-rapport om fel i samband med administrering av metotrexat.

”Vi uppmuntrar alla vårdgivare att: Vi uppmanar alla vårdgivare att: 1) välja en veckodosering som standard vid elektronisk beställning eller recept av oralt metotrexat, 2) kräva en lämplig onkologisk indikation för alla dagliga metotrexatbeställningar, och 3) ge patient- och familjeutbildning om vikten av veckovis administrering”, rekommenderar ISMP.

1. Välj fel läkemedel efter att ha angett de första bokstäverna i läkemedelsnamnet

Ange bara de första bokstäverna i ett läkemedelsnamn, eller en kombination av de första bokstäverna och produktstyrkan, och liknande läkemedelsnamn kan dyka upp på skärmen. Detta kan leda till att upptagen eller brådskande vårdpersonal väljer fel.

”Till exempel har inmatningen av ’met’ ofta lett till förväxling mellan metylfenidat, metadon, metolazon, metotrexat, metformin och metronidazol, och inmatningen av ’meth10’ har lett till förväxling mellan metadon 10 mg och metylfenidat 10 mg”, konstaterade ISMP.

Med den ökande användningen av teknik har detta problem ökat i frekvens. Faktum är att fel i urvalet nu kan konkurrera med eller överstiga de fel som görs med handskrivna ordinationer, spekulerade ISMP.