Papule piezogenice pedale (Papule dureroase piezogenice pedale, papule piezogenice la încheietura mâinii)

Sunteți sigur de diagnostic?

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

Descrise pentru prima dată de Shelley și Rawnsley în 1968, papulele piezogenice pedale sunt papule de culoare carne care apar pe călcâi la susținerea greutății. Herniațiile de grăsime subcutanată dau naștere la aceste papule. La încetarea sprijinului greutății, papulele se retrag și dispar frecvent. În mod caracteristic, pacientul se prezintă cu un istoric de multiple papule nedureroase pe călcâi bilateral. În cazuri rare, papulele piezogenice ale pedalei sunt dureroase. De fapt, 7,1% din cele 466 de cazuri raportate în literatura de specialitate au fost dureroase.

Durerea asociată cu papulele piezogenice este ascuțită, lancinantă și focală. Papulele dureroase piezogenice ale pedalei au fost, de asemenea, asociate cu o hernie concomitentă a mușchiului tibialis anterior.

Atenție la papule de culoarea cărnii care se extind pe suprafața anterioară a tibiilor.

Există, de asemenea, o afecțiune analogă a încheieturii mâinii, denumită papule piezogenice ale încheieturii mâinii. Până în prezent, nu au fost raportate papule piezogenice dureroase la încheietura mâinii.

Constatări caracteristice la examenul fizic

Papulele piezogenice sunt papule moi, compresibile, de culoarea cărnii, care apar și devin ferme sau încordate atunci când pacientul stă în picioare și suportă greutate (figura 1). În mod caracteristic, papule multiple sunt prezente bilateral, cu dimensiuni cuprinse între 0,2 și 1 cm în diametru. În majoritatea cazurilor, sunt prezente 2-4 papule, însă au fost observate până la 18 papule pe un singur picior. Aceste papule predomină pe fața medială a călcâiului, deși papulele de pe partea posterioară și laterală a călcâiului nu sunt neobișnuite.

Figura 1.

Papulele pediatrice infantile au tendința de a fi mai nodulare și predomină pe fața plantară medială a piciorului. A fost raportat, de asemenea, un caz rar de papule piezogenice pe arcada longitudinală medială la adulți.

Papulele piezogenice de la încheietura mâinii sunt provocate prin aplicarea unei presiuni pe călcâiul ambelor palme cu brațele rotite intern și flexate la 90 de grade și încheieturile extinse la 90 de grade. În timpul acestei manevre, papulele apar pe suprafața volară a încheieturii mâinii.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Histopatologie

Se observă un stratum corneum hiperkeratotic și un epiderm acantrotic, în concordanță cu un focar acral. La joncțiunea derm-subcutanată, trabeculele țesutului conjunctiv sunt subțiate sau absente, iar compartimentarea grăsimii subcutanate este pierdută.

Tesutul adipos subcutanat poate fi observat proeminent într-un derm care conține fibre elastice fragmentate.

A fost raportată, de asemenea, o degenerare nespecifică a colagenului și o îngroșare hialină a vaselor dermice.

Constatările menționate mai sus sunt mai mult în concordanță cu papule piezogene dureroase. Biopsiile papulelor piezogenice nedureroase pot să nu dezvăluie nicio anomalie histologică.

Confirmarea diagnosticului

Diagnostic diferențial

Noduli reumatoizi (noduli fermi, de obicei la nivelul extremităților extensoare)

Epunci calcanieni

.

Fasciită plantară

Fractură calcaneană de stres

Sindromul tunelului tarsal

Entezita tendonului lui Ahile

Nodulii reumatoizi sunt carnați

.colorați în carne care pot fi dureroși dacă sunt prezenți pe talpă sau călcâi. Ca și papulele piezogenice, pot fi singulare sau multiple și au dimensiuni de la milimetri la centimetri. Deși nodulii reumatoizi tind să fie ușor mai mari decât papulele piezogenice, cele două entități sunt cel mai ușor de diferențiat pe baza consistenței leziunii. Nodulii reumatoizi sunt tari, cu o consistență asemănătoare cu cea a oaselor, în timp ce papulele piezogenice sunt caracteristic moi. Prezența artritei concomitente, a artralgiei și a simptomelor sistemice favorizează, de asemenea, diagnosticul de nodul reumatoid.

În lumina datelor de prevalență extinse publicate în ultimii ani, se consideră acum că papulele piezogene sunt o variantă normală. Astfel, în contextul durerii difuze la nivelul piciorului și al papulelor piezogenice concomitente, trebuie luate în considerare alte etiologii pentru durere, inclusiv sindromul de tunel tarsal, entesita periferică, fracturile calcaneale și pintenii calcaneali.

Printenii calcaneali se manifestă frecvent cu durere la nivelul piciorului și hipercalozități supraiacente. Aceste calusuri sunt ușor de distins de papula piezogenă doar pe baza aspectului, dar, indiferent de prezența sau absența lor, călcâiul trebuie palpat în încercarea de a identifica proeminențele osoase. O radiografie poate fi utilă dacă diagnosticul este neclar.

Durerea de călcâi în urma unui eveniment traumatic solitar este aproape sigur o fractură de calcaneu. O astfel de fractură va fi vizibilă pe radiografie. În schimb, o fractură de stres este cauzată de un traumatism minor repetitiv sau de stres și poate să nu apară pe radiografia de rutină. Dacă diagnosticul este suspectat, luați în considerare imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

Locurile de inserție a fasciei plantare și a tendonului lui Ahile pe calcaneu sunt situsuri comune de entesită periferică. Pacienții cu fasceită plantară raportează în mod caracteristic durere la ridicarea din pat dimineața sau după perioade prelungite de neport de greutate. Durerea asociată fasciitei plantare poate fi reprodusă prin palparea fie a tuberculului medial al calcaneului, fie a aspectului proximal al fasciei plantare. Dorsiflexia pasivă a degetelor de la picioare sau statul în picioare și mersul pe degetele de la picioare pot, de asemenea, să reproducă durerea. Entezita periferică este frecvent observată în cazul spondiloartropatiilor.

Considerați acest diagnostic în contextul în care există concomitent dureri de spate, artrită, artropatie, rigiditate matinală, febră, pierdere în greutate și oboseală. Palpați alte situsuri de entesită frecvent implicate, inclusiv baza celui de-al cincilea cap metatarsian, tuberozitatea tibială, polii superior și inferior ai rotulei și creasta iliacă.

Sindromul tunelului tarsal se caracterizează prin durere, arsură, furnicături și amorțeală pe fața medială a gleznei, mijlocul piciorului și talpă. Poate fi prezentă o atrofie a musculaturii piciorului. Eversia și dorsiflexia exacerbează simptomele, în special la punctul final al amplitudinii de mișcare. Percuția nervului tibial posterior posterior la nivelul maleolei mediale produce parastezii distale.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Există o variabilitate interstudiu semnificativă între acele studii care examinează prevalența papulelor piezogenice. Atunci când sunt luate în considerare toate studiile, prevalența variază de la 2,4% la 100%.

Prevalența reală este probabil în intervalul 75-85%, în concordanță cu cele mai recente date publicate. Papulele piezogene nedureroase ar trebui să fie considerate o constatare normală sau o variantă normală. Ele apar la toate grupele de vârstă și atât la bărbați cât și la femei, deși sunt raportate mai des la femei decât la bărbați.

Au fost descrise cazuri în aceeași familie, însă, având în vedere prevalența aproape universală a afecțiunii, este puțin probabil ca aceste papule să fie ereditare. În majoritatea cazurilor, papulele piezogenice nedureroase nu sunt rezultatul unui defect inerent al țesutului conjunctiv.

Papulele piezogenice dureroase sunt, într-adevăr, o apariție rară. Dintre cele 466 de cazuri de papule piezogenice pedalești raportate în literatura de specialitate, 7,1% au fost dureroase.

Pentru că sunt observate în principal la pacienții adulți, ele pot rezulta din efectul cumulativ al multor ani de presiune repetitivă asupra călcâielor la pacienții susceptibili. Această teorie este analogă cu formarea herniilor abdominale. Obezitatea, activitatea sportivă riguroasă, susținerea prelungită a greutății, picioarele plate și sindromul Ehlers-Danlos sunt factori de risc postulati. Într-adevăr, într-o serie de cazuri de 29 de pacienți cu sindrom Ehlers-Danlos, 10/29 au prezentat papule piezogene dureroase.

Într-o altă serie de cazuri de 23 de subiecți cu implicare sportivă și papule piezogene pedale. 12/23 s-au plâns de durere. Aceste papule dureroase apar, de asemenea, la indivizi fără factori de risc aparenți.

În populația pediatrică, rapoartele de papule piezogenice dureroase sunt limitate la un singur caz al unui copil de 5 ani cu sindrom Ehlers-Danlos. Până în prezent, papule piezogenice dureroase nu au fost raportate la copii sănătoși. Papulele pedalei infantile sunt observate la 6% dintre nou-născuți și la 40% dintre sugari.

Într-un studiu efectuat pe 322 de copii sănătoși cu vârste cuprinse între 4 și 13 ani, 72% au avut una sau mai multe papule pedale piezogenice.

Care este cauza bolii?

Etiologie

Pfiziopatologie

Papulele piezogene apar din hernierea grăsimii subcutanate în derm prin defecte ale țesutului conjunctiv. Papulele nedureroase reprezintă micile camere adipoase periferice observate într-un călcâi normal.

Papulele dureroase rezultă din degenerarea trabeculelor de separare și fuziunea camerelor adipoase periferice.

Rezultatul este un defect mai mare, mai probabil să conțină structuri neurovasculare asociate. Durerea asociată cu papule piezogenice este o consecință a ischemiei și a capturării nervilor.

Implicații sistemice și complicații

Se propune ca papulele piezogenice dureroase să fie o consecință fie a unui defect structural latent moștenit, fie dobândit al țesutului conjunctiv. Deși papula piezogenă dureroasă este o afecțiune relativ benignă, este important să se cunoască existența acesteia, deoarece poate fi primul semn clinic al unei boli latente a țesutului conjunctiv. Este imperativ să se obțină o anamneză și un examen fizic amănunțit, căutând dovezi care să susțină un diagnostic de sindrom Ehlers-Danlos.

Deși există șase fenotipuri distincte, caracteristicile clinice comune includ hiperextensibilitatea pielii, hipermobilitate articulară și luxații excesive, fragilitate tisulară, vindecare slabă a rănilor, cicatrici atrofice largi, cunoscute sub numele de „cicatrici de hârtie de țigară”, și vânătăi ușoare. Dacă sunt prezente oricare dintre aceste semne sau simptome, pacientul trebuie să fie trimis la un genetician pentru confirmarea diagnosticului, determinarea subtipului și consiliere genetică adecvată.

Papulele piezogenice dureroase pot limita deambularea și exercițiile fizice. Sechelele pe termen scurt includ decondiționarea generală și tromboza venoasă profundă. Dacă nu sunt tratate, posibilele sechele pe termen lung includ obezitatea, hipertensiunea, hiperlipidemia, diabetul zaharat și bolile cardiovasculare.

Opțiuni de tratament

Opțiunile de tratament sunt rezumate în tabelul I.

.