Femeia se prezintă cu pigmentare conjunctivală de debut

Pacienta a avut o cădere mecanică cu traumatism contondent la ochiul stâng cu 9 luni înainte.

Problema: 25 septembrie 2020

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Primiți un e-mail când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail când sunt postate articole noi pe .

Abonează-te

Abonează-te

O femeie în vârstă de 78 de ani s-a prezentat la Serviciul de Cornee al Spitalului Lahey pentru evaluarea și gestionarea unei pigmentații conjunctivale noi la ochiul stâng.

A descris o scădere a vederii ochiului stâng asociată cu o ușoară fotofobie. Nu a avut dureri oculare, roșeață, sclipiri, fluturași sau modificări ale vederii la ochiul drept.

Cu nouă luni înainte de prezentare, a avut o cădere mecanică cu un traumatism contondent la ochiul stâng. Conform înregistrărilor pacientei din afara spitalului, imediat după rănirea oculară, vederea ei era de percepție a luminii la ochiul stâng, cu o PIO de 49 mm Hg. Examenul ei a arătat o hemoragie subconjunctivală buloasă, o himeră stratificată de 1,5 mm și o fractură a podelei orbitei stângi. PIO ridicată și hifema au fost tratate cu picături antihipertensive oculare și cicloplegice. Fractura de podea orbitală nu a necesitat reparație chirurgicală. Anamneza oculară a fost, de asemenea, notabilă pentru extracția bilaterală a cataractei cu implantarea de LIO cu câțiva ani înainte, opacifierea capsulară posterioară a ochiului stâng și dezlipirea vitrosului posterior la ambii ochi.

Anamneza sa medicală a inclus fibrilație atrială, boală pulmonară obstructivă cronică, apnee obstructivă în somn, obezitate, cancer de sân în remisie, carcinom bazocelular al nasului, hipertensiune arterială și hiperlipidemie. Avea un istoric de 31 de pachete de țigări de 31 de ani de fumat. Printre medicamente se numărau rivaroxaban, verapamil, venlafaxină, pravastatină, omeprazol, metoprolol, lisinopril, furosemid, sulfat feros, carbonat de calciu, albuterol, anastrozol și oxigen suplimentar cu canulă nazală, după cum era necesar.

Examinare

Când a fost evaluat la Clinica Lahey, la 9 luni după traumatismul ocular, acuitatea vizuală a pacientului era de 20/30 la ochiul drept și 20/40 la ochiul stâng. PIO a fost normală. Pupila dreaptă era rotundă și reacționa vioi la lumină, fără defect pupilar aferent, în timp ce irisul stâng nu era prezent. Câmpurile vizuale de confruntare și motilitatea erau complete. Examinarea externă a pleoapelor, a genelor și a anexelor a fost neremarcabilă.

Examinarea cu lampă cu fantă a ochiului drept a fost normală. Examinarea cu lampă cu fantă a ochiului stâng a evidențiat 360° de pigmentare conjunctivală pătată, cu zone focale de pigment mai întunecat supratemporal, temporal și inferior (figura 1). Conjunctiva pigmentată era liber mobilă, fără pigmentare sclerală sau episclerală și fără îngroșare sau supraînălțare. Nu au fost observate vase de hrănire. Corneea stângă avea pigment endotelial dispersat în mod difuz. Ochiul stâng prezenta o aniridie completă (figura 2), cu un rest de iris maro rotund de 0,5 mm la ora 7 în camera anterioară medioperiferică (figura 3). La gonioscopie s-a observat, de asemenea, un ciot de iris (Figura 4). A existat o LIO cu cameră posterioară bine centrată în interiorul sacului capsular, cu opacifierea capsulară posterioară moderată și fără pseudofacodoneză.

Examenul fundus al ochiului drept a fost normal, în timp ce examinarea ochiului stâng a evidențiat o aglomerare de material alb amorf observat în cavitatea vitroasă inferioară (figura 5).

OCT de segment posterior a fost obținut pentru a evalua în continuare pigmentarea conjunctivală. AS-OCT nu a evidențiat nicio invazie a substanței proprii și nicio cicatrice aparentă, subțiere sau perforare a sclerei subiacente (figura 6).

Care este diagnosticul dumneavoastră?

Vezi răspunsul de mai jos.

Pigmentarea conjunctivală

Pigmentarea conjunctivală unilaterală are un diferențial larg care include melanoza dobândită primară sau secundară, melanomul conjunctival, melanoza congenitală, nevul conjunctival și melanoza asociată cu tenul. Având în vedere că pigmentarea conjunctivală a acestui pacient a fost post-traumatică și nu a fost observată la examinările oculare anterioare, melanoza congenitală a fost puțin probabilă. Pacientul nu avea antecedente personale sau familiale de melanom cutanat, ceea ce face ca suspiciunea pentru melanom conjunctival să fie mai mică, deși încă posibilă. Tenul pacientului era deschis și pigmentația conjunctivală era închisă la culoare, ceea ce face ca melanoza asociată cu tenul să fie, de asemenea, mai puțin probabilă.

Pigmentația conjunctivală nou-înființată rapid progresivă restrânge diferențialul la melanoza dobândită și neoplazia malignă pigmentată. La pacientul nostru, melanoza secundară dobândită a fost considerată mai probabilă, având în vedere că debutul a fost după un traumatism ocular.

Tratament și management

Pentru a face diferența între melanoza dobândită și melanomul conjunctival, s-a efectuat o biopsie incizională pe hartă a pigmentației conjunctivale a pacientei. Histopatologia a evidențiat o pigmentare melaninică subepitelială, fără semne de proliferare melanocitară atipică sau invazie a substanței proprii (figura 7). A fost diagnosticată cu melanoză secundară dobândită posttraumatică. Pacienta a fost urmărită îndeaproape de către serviciul de cornee al Spitalului Lahey cu fotografii seriale pentru a monitoriza orice progresie și nu a fost necesară nicio altă intervenție chirurgicală.

Discuție

Melannoza conjunctivală posttraumatică sau postchirurgicală a fost raportată în literatura de specialitate, deși multe dintre aceste cazuri au fost asociate cu leziuni sclerale perforante. Într-un caz, după o operație de cataractă, la o femeie în vârstă de 66 de ani s-a observat o regiune ridicată de pigmentare conjunctivală suprapusă peste o zonă de vârf de iris. Explorarea chirurgicală a dus la identificarea unei lacerații sclerale superioare și la repararea unei răni de cataractă rupte, patologia relevând acumulări subepiteliale și substanțiale de pigmentare uveală în propria piele. Într-un alt caz, după un traumatism ocular, la un bărbat în vârstă de 83 de ani s-a observat un nodul pigmentat conjunctival înconjurat de o pigmentare difuză, cu constatări histologice compatibile cu o extruziune a irisului. Un al treilea caz a observat aniridie totală și melanoză conjunctivală după un traumatism ocular contondent. Explorarea suplimentară a melanozei și a unui nodul chistic în spațiul subconjunctival a dus la identificarea dehiscenței globului la joncțiunea limbo-sclerală.

La pacientul nostru, traumatismul ocular contondent a dus la o aniridie totală cu dislocarea irisului în cavitatea vitreană. Este posibil ca traumatismul ocular și dislocarea irisului să fi eliberat pigmentul în camera anterioară, deși stratificarea himerei în momentul rănii ar fi putut face dificilă evaluarea acesteia. Nu se știe cât de repede s-a format pigmentarea conjunctivală, având în vedere hemoragia subconjunctivală buloasă imediat după rănire. Leziunea sclerotică nu a fost suspectată deoarece melanoza conjunctivală a fost mobilă și nu a existat nicio anomalie identificabilă a sclerozei subiacente în timpul explorării chirurgicale.

Pentru a înțelege mecanismul melanozei la pacientul nostru, este util să trecem în revistă cele două căi principale de ieșire a umorii apoase: trabeculară și uveosclerală. În calea de ieșire trabeculară, umoarea apoasă părăsește camera anterioară prin plasa trabeculară, apoi curge prin canalele colectoare, canalul lui Schlemm, venele episclerale, venele ciliare anterioare și venele oftalmice superioare și apoi spre sinusul cavernos. În calea uveosclerală, umoarea apoasă iese prin mușchiul ciliar și curge spre spațiile supraciliare și suprachoroidale, apoi prin sclerotica intactă de-a lungul vaselor și nervilor penetranți, cum ar fi buclele nervoase Axenfeld. Având în vedere că pacientul nostru avea o pigmentare conjunctivală pătată concentrată la câțiva milimetri posterior de limbus, s-a crezut că pigmentul irisului a călătorit de-a lungul căii uveosclerale până la conjunctivă în jurul vaselor sclerale și a buclelor nervoase Axenfeld.

Când se evaluează melanoza conjunctivală, trebuie luată în considerare pigmentarea posttraumatică sau postchirurgicală. Înțelegerea căilor de scurgere apoasă este importantă pentru identificarea originii pigmentului conjunctival. Poate exista o macrogăurire cu epiteliu pigmentar de iris sub conjunctivă, așa cum s-a raportat în rapoartele de caz anterioare, sau o microperforație cu răspândirea ulterioară a pigmentului. În plus, poate exista o eliberare de pigment din interiorul ochiului care scapă prin spații mici în jurul nervilor și vaselor sclerale, ca în cazul pacientului nostru.

La cea mai recentă urmărire, pacientul nostru a avut o fotofobie ușoară controlabilă cu ochelari de soare. S-a considerat că opacifierea capsulei posterioare din ochiul stâng a ajutat la scăderea cantității efective de lumină care intră în ochi în ciuda aniridiei sale. Vom lua în considerare un implant de iris artificial în viitor dacă fotofobia ei se înrăutățește. În acest moment, simptomele ei sunt ușoare, iar ea preferă să nu fie supusă unei intervenții chirurgicale. Ea este monitorizată anual.

• Agarwalla I, et al. TNOA J Ophthalmic Sci Res. 2019;57(2):170-172.
• Curs de științe de bază și clinice. Secțiunea 10: Glaucom. Academia Americană de Oftalmologie. 2019-2020.
• Benson MT, et al. Br J Ophthalmol. 1990;doi:10.1136/bjo.74.4.251.
• Campinchi R, et al. Bull Soc Ophtalmol Fr. 1965;65(4):298-299.
• Merritt H, et al. Digit J Ophthalmol. 2014;doi:10.5693/djo.03.2013.12.002.
• Rebolleda G, et al. Arch Soc Esp Oftalmol. 2001;76(9):571-574.
• Smiddy WE, et al. Retina. 1987;7(1):38-40.
• Wanichwecharungruang B, et al. J Med Assoc Thai. 2003;86(2);183-190.
• Zoroquiain P, et al. Ecancermedicalscience. 2016;doi:10.3332/ecancer.2016.620.

• Pentru mai multe informații:
• Nisha S. Dhawlikar, MD, MPH, și Naveen K. Rao, MD, pot fi contactați la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Editură: Christine Benador-Shen, MD, și Malgorzata Dymerska Peterson, MD. Ele pot fi contactate la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.

Abonează-te

.