Wprowadzenie
Ostry ból brzucha jest główną przyczyną nagłych operacji w szpitalach w naszym kraju.1 Przyczyny tego stanu klinicznego są różnorodne; mogą być spowodowane zajęciem każdego narządu jamy brzusznej. U kobiet spektrum patologii, które mogą powodować ostry ból brzucha, jest szersze niż u mężczyzn. Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej pomiędzy przyczynami trawiennymi a położniczymi i ginekologicznymi. Występowanie ostrego bólu brzucha wtórnego do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w średnim lub zaawansowanym stadium, skojarzonego z torbielami krwotocznymi lub skrętem jajnika, jest stanem rzadkim.2-10 Co więcej, w piśmiennictwie nie ma doniesień o występowaniu olbrzymich torbieli jajnika skojarzonych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pacjentki z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego współistniejącym z olbrzymią torbielą jajnika.
Przypadek kliniczny
Pacjentka: 18-letnia kobieta z wywiadem menarche, pubarche i thelarche w wieku 12 lat, nieregularne miesiączki, 0 ciąż, bez wywiadu patologicznego. Początek dolegliwości: siedem dni przed przyjęciem do szpitala z bólem brzucha 3/10 w analogowej skali natężenia bólu, o umiarkowanym natężeniu typu kolkowego w mezogastrium, hypogastrium i prawym dole biodrowym, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami i zmniejszoną konsystencją wypróżnienia. W ciągu kolejnych dwóch dni obserwowano wzrost natężenia bólu do 8/10 w skali analogowej, hiporeksję i nieokreśloną gorączkę. W badaniu fizykalnym chora była przytomna i chętna do współpracy. Waga 61 kg, wzrost 157 cm, twarz bolesna, bladość powłok wewnętrznych, prawidłowy stan nawodnienia, bez cech niewydolności krążeniowo-oddechowej, ale z tachykardią, rozdęty brzuch z przewagą w dolnym półbrzuszu, mimowolny opór mięśniowy, powierzchowny i głęboki ból palpacyjny z przewagą w prawym dolnym kwadrancie i narastaniem znacznej objętości o źle odgraniczonych brzegach, dodatnie objawy McBurneya i Von Blumbera, tympanitoza przy wstrząsaniu i brak perystaltyki. Przy przyjęciu w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocyty 20 800/mm3, neutrofile 91,9%, Hb 9,3mg/dl. Na podstawie wyników badań klinicznych włączono do diagnostyki ostry brzuch z powodu prawdopodobnego powikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zdecydowano się na operację sposobem pośrednim. Podczas operacji stwierdzono torbiel jajnika lewego o wymiarach 20 cm×25 cm×25 cm (ryc. 1), wyrostek robaczkowy jelita ślepego o wymiarach 12 cm×3 cm z perforacją w 1/3 środkowej (ryc. 2-4) oraz 300 ml wolnego materiału ropnego w jamie. Wykonano lewostronną ooforektomię i appendektomię (ryc. 4), płukanie i osuszanie jamy z założeniem drenażu. W okresie pooperacyjnym uzyskano poprawę stanu chorej, którą wypisano ze szpitala 3 dni po operacji. Po wypisie pacjentka czyniła dobre postępy i obecnie jest zdrowa. W badaniu patologicznym stwierdzono nieregularny wyrostek robaczkowy z perforacją w 1/3 środkowej i światłem zatkanym przez kamienie kałowe. Odnotowano również torbiel pęcherzykową jajnika i torbielakogruczolaka surowiczego z płynem surowiczym w jego wnętrzu.
Gigantyczna torbiel jajnika w linii środkowej podczas laparotomii zwiadowczej.
Wyrostek robaczkowy z perforacją w środkowej trzeciej części.
Partial view of eviscerated giant ovarian cyst and caecal appendix in right iliac fossa.
Wycinki chirurgiczne: olbrzymia torbiel jajnika lewego i wyrostek robaczkowy z perforacją w 1/3 środkowej.
Dyskusja
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest główną przyczyną nagłych interwencji chirurgicznych na świecie, tak bardzo, że około 7% populacji ogólnej są poddawane appendektomii w pewnym momencie ich życia.11 W szpitalach II i III stopnia w naszym kraju 47% częstości ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego odnotowano w nagłych operacjach brzusznych u dorosłych, a od 3% do 21% wszystkich przyjęć do szpitala u pacjentów pediatrycznych.1,12,13 Mimo postępu i większej dostępności badań diagnostycznych odsetek białych wyrostków robaczkowych w populacji ogólnej w ostatnich latach utrzymuje się na stałym poziomie od 9% do 15%. Co więcej, ujemny odsetek appendektomii u kobiet jest znacznie niższy we wszystkich przedziałach wiekowych, przyjmując wartości od 20% do 30%.14,15 Olbrzymie torbiele jajnika są jednak obecnie stosunkowo rzadkim schorzeniem, co zawdzięczamy postępowi chirurgii i większej dostępności wiarygodnych środków diagnostycznych. Guzy te są zwykle bezobjawowe, a gdy powodują symptomatologię, jest to związane z nadmiernym wzrostem objawiającym się wyczuwalną palpacyjnie masą brzuszną lub objawami pochodzącymi z niedrożności lub podrażnienia dróg pokarmowych lub moczowych. Ze względu na często niewielki i cichy wzrost, w przypadku pojawienia się tych schorzeń, są one często błędnie rozpoznawane po badaniu klinicznym, a nawet ultrasonograficznym.16 U pacjentek z dominującym ostrym bólem brzucha w prawym dolnym kwadrancie głównym schorzeniem, które należy wyeliminować, jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego oraz patologie ginekologiczne (np. torbiele skrętne). Izolowane występowanie niektórych z tych zaburzeń jest u tych pacjentów typowe. A nawet patologia ginekologiczna może symulować objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i odwrotnie; ostra patologia przydatków związana z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadką sytuacją. W rzeczywistości w literaturze medycznej można znaleźć bardzo niewiele doniesień na ten temat.2-10,17-22 Pierwsze doniesienie o takim związku zostało odnotowane w 1957 roku przez Giorlando, który opisał przypadek ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i torbieli przymacicz u pacjentki z situs inversus totalis.2 Później Nikolaev opisał przypadek niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego związanego ze skrętem torbieli przymacicz.3 Następnie w 1998 roku Tanaka jako pierwszy opisał trzy pacjentki, u których stwierdzono pęknięte torbiele jajników związane z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.7 Ostatnio, w interesującym badaniu, którego celem było zbadanie wyników chirurgicznych u dziewcząt z ostrym bólem brzucha, stwierdzono, że u pacjentek w wieku od 4 do 14 lat z dominującym bólem w prawym dolnym kwadrancie, 83,7% przypadków było spowodowanych izolowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego, a 13,6% było spowodowanych zapaleniem wyrostka robaczkowego z torbielą paratubalną. W badaniu tym tylko 8,6% torbieli było większych niż 2 cm; autorzy nie podają jednak maksymalnych wymiarów stwierdzonych w żadnym z przypadków.9 We wszystkich dotychczasowych badaniach nigdy nie opisano obecności olbrzymiej torbieli jajnika przejściowo związanej z objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W niniejszym doniesieniu opisujemy współistnienie powyższych patologii. Zwraca uwagę fakt, że w naszym przypadku torbiel olbrzymia znajdowała się w jajniku po stronie przeciwnej do wyrostka robaczkowego. Hazebroek i wsp. opisują przypadek pacjentki z ostrym brzuchem z powodu współistniejącego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z kontralateralną ciążą jajowodową, u której diagnostykę przeprowadzono, podobnie jak w naszym przypadku, podczas zabiegu chirurgicznego, ale w przeciwieństwie do naszego przypadku laparoskopowo.22 Podobnie jak w innych ciężkich przypadkach ostrego brzucha i ze względu na charakterystykę kliniczną pacjenta, operacja została wybrana tylko z klinicznym podejrzeniem, że mogą wystąpić powikłania z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W rzeczywistości nie opieraliśmy się na badaniach obrazowych, tj. USG miednicy lub tomografii komputerowej jamy brzusznej, w których stwierdzono by obecność olbrzymiej torbieli jajnika i towarzyszącego zapalenia wyrostka robaczkowego. Przed ewentualnym przypadkowym stwierdzeniem torbieli przydatków u chorych z ostrym bólem brzucha, Vlanakis i wsp. zalecają systematyczny przegląd przydatków u wszystkich chorych z bólem w prawym dolnym kwadrancie w celu wykrycia potencjalnych powikłań przydatków, które mogą dawać objawy podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego.9 Oprócz tego, że zgadzamy się z tymi autorami, sugerujemy również systematyczny przegląd wyrostka robaczkowego u każdego pacjenta z patologią przydatków, nawet bez objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ może on współistnieć z ewidentną lub rozpoczynającą się patologią przydatków związaną z powikłaniami jajnika lub jajowodu macicy.23
Jest to pierwszy znany nam przypadek opisany w literaturze medycznej, w którym objaw ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego był związany z olbrzymią torbielą jajnika. Chociaż skojarzenie gigantycznej torbieli jajnika z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobne, może się zdarzyć i taka możliwość powinna być wyeliminowana u pacjentek z objawami ostrego brzucha pochodzenia wyrostkowego związanymi z wyczuwalną masą. U pacjentek z ostrym brzuchem o prawdopodobnej etiologii ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ważne jest celowe poszukiwanie zmian w jajnikach lub jajowodach, których jednoczesne usunięcie mogłoby wymagać zabiegu operacyjnego. Podobnie w przypadkach patologii aneksyjnej, szczególnie w przypadku zmian o dużych rozmiarach, ważne jest wyeliminowanie jednoczesnej obecności zapalenia wyrostka robaczkowego.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.