Eozynofilowa choroba przewodu pokarmowego

Kliknij tutaj, aby pobrać plik PDF tej informacji.

Eozynofile (e-o-sin-o-fills) są rodzajem białych krwinek, które krążą we krwi i są normalną częścią układu odpornościowego. Po wywołaniu przez alergie lub infekcje, eozynofile zwiększają swoją liczbę i stają się aktywne. W krótkim okresie czasu, odpowiedź ta jest ważna i skuteczna w oczyszczaniu organizmu z patogenów. Niektóre tkanki i narządy w całym organizmie są przyzwyczajone do eozynofilów, w tym niektóre części przewodu pokarmowego. Jednakże, stan chorobowy może wystąpić, gdy eozynofile są obecne w miejscach, w których normalnie nie występują w sposób ciągły, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego. Ta przedłużająca się infiltracja tkanek i stan zapalny mogą ostatecznie wpłynąć na funkcję tego narządu.

W ostatnich latach lekarze diagnozują rzadki stan o nieznanej przyczynie, zwany eozynofilową chorobą przewodu pokarmowego (EGID), z coraz większą częstotliwością u dzieci i dorosłych. EGID charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym w przewodzie pokarmowym (GI) spowodowanym wyższą niż normalnie liczbą eozynofilów bez dowodów na istnienie innych przyczyn (np. zakażenia, alergia).

Lekarze klasyfikują chorobę zgodnie z tkanką ciała, w której gromadzą się eozynofile. Każdy typ choroby wymaga monitorowania. Obecnie nie ma lekarstwa na EGID.

• Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest najczęstszym typem EGID, w którym duża liczba eozynofilów znajduje się w przełyku, gdzie normalnie nie ma eozynofilów. Przełyk jest przewodem, który przenosi pokarm z jamy ustnej do żołądka.
• Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit (EG) wpływa na żołądek i/lub jelito cienkie.
• Eozynofilowe zapalenie jelita grubego (EC) jest najrzadszą postacią choroby i opisuje występowanie wysokiego poziomu eozynofilów w jelicie grubym.

EGID może dotyczyć osób w każdym wieku i o różnym pochodzeniu etnicznym, chociaż wydaje się, że istnieją czynniki płciowe i genetyczne związane z tą chorobą. Badania wykazały, że 75% osób z EoE to mężczyźni, a 70-80% ma towarzyszące zaburzenia alergiczne, takie jak astma, egzema i alergie sezonowe i/lub pokarmowe. Większość literatury opiera się na EoE, a baza dowodowa dla interwencji w EG i/lub EC jest uboga i często adaptowana z badań nad EoE.

Symptomy/Diagnoza

W przypadku eozynofilowego zapalenia przełyku (EoE), objawy różnią się u każdej osoby i mogą obejmować trudności w połykaniu pokarmów stałych (często mięsa, ryżu, suchszych pokarmów, takich jak chleb), uczucie utknięcia pokarmu po jedzeniu, wymioty, refluks i ból brzucha i/lub klatki piersiowej. Bardziej subtelne objawy obejmują powolne jedzenie, nadmierne żucie i picie wody lub innych płynów w trakcie posiłku, aby ułatwić połykanie kęsów jedzenia. Młodsze dzieci mogą prezentować słaby wzrost, wymioty, odmowę jedzenia i trudności z przejściem do bardziej stałych pokarmów.

Objawy EG są jeszcze bardziej niespecyficzne, ale mogą obejmować biegunkę, obrzęk (edema) i lub niedokrwistość z niedoboru żelaza. Objawy EC zazwyczaj obejmują krwawe stolce i biegunkę.

Niestety, wiele osób z EGID może przez lata pozostawać bez właściwej diagnozy, ponieważ objawy EoE są podobne do innych znanych chorób żołądkowo-jelitowych, takich jak choroba refluksowa przełyku (GERD), a objawy EG i EC są podobne do choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i celiakii. EGID jest stosunkowo nowym schorzeniem, które jest mniej znane w powszechnej świadomości, a diagnoza nie zawsze jest prosta. Nie należy rozpoczynać leczenia przed konsultacją z gastroenterologiem, który może zdiagnozować te warunki.

Obecnie jedynym sposobem na zdiagnozowanie EGID jest biopsja z endoskopii i/lub kolonoskopii. Podczas endoskopii lekarz wprowadza przez usta giętką rurkę ze światłem i maleńką kamerą na końcu (endoskop), aby zbadać przełyk, żołądek i pierwszą część jelita cienkiego. W przypadku kolonoskopii lekarz używa długiej, giętkiej rurki (kolonoskopu) wprowadzanej przez odbyt, aby obejrzeć wnętrze jelita grubego. W przypadku biopsji lekarz pobiera maleńki fragment tkanki do badania pod mikroskopem o dużej mocy. Patolog dokonujący przeglądu próbek biopsji będzie szukał charakterystycznych cech EGID, ale także policzy liczbę eozynofilów. Połączenie odpowiednich objawów i wysokiej liczby eozynofilów doprowadzi do rozpoznania EGID.

Leczenie

Leczenie będzie się różnić w zależności od części układu pokarmowego dotkniętej chorobą, ale zazwyczaj obejmuje leki i dostosowanie diety po kompleksowym przeglądzie z gastroenterologiem. Wielodyscyplinarny wkład dietetyka i alergologa (jeśli cierpisz na alergie) może być pomocny. Celem leczenia jest zmniejszenie objawów, jak również wykazanie poprawy stanu histologicznego, co oznacza zmniejszenie, a najlepiej wyeliminowanie ilości eozynofilów w dotkniętej tkance. Leczenie musi być zindywidualizowane, ponieważ to, co działa na jedną osobę, może nie działać na kolejną.

Terapia dietetyczna

Terapia dietetyczna jest jedną z podstawowych metod leczenia. Mogą one być skuteczne niezależnie od tego, czy masz wcześniej zdiagnozowany stan typu alergicznego.

Choć nie jest to intuicyjne, eliminacja najczęstszych alergenów pokarmowych jest bardziej skuteczna niż przeprowadzanie testów i usuwanie pokarmów na podstawie testów (tzw. eliminacja celowa). Głównym powodem jest to, że testy są przeznaczone do identyfikacji natychmiastowych reakcji alergicznych, ale objawy w EGID są spowodowane przez długotrwałe narażenie na wyzwalacz.

Dostępne są różne opcje terapii dietetycznej. Istnieje sześć kategorii pokarmów, które tworzą najczęstsze alergeny: nabiał, pszenica, jaja, soja, orzeszki ziemne/orzechy oraz ryby/skorupiaki.

Poprzednie zalecenia obejmowały usunięcie wszystkich sześciu grup pokarmów i stopniowe dodawanie pokarmów, jeśli dieta jest skuteczna (po przeglądzie biopsji), ale dowody wskazują, że rozpoczęcie od mniejszej ilości może być wystarczające i bardziej zrównoważone. Należy jednak pamiętać, że trzeba wyeliminować pokarmy na jakiś czas, zwykle na 8 tygodni, aby wiedzieć, czy jest to skuteczne, czy nie. Niektóre zestawy eliminują pojedyncze grupy pokarmów, takie jak nabiał lub pszenica, jako pierwszą interwencję. Inne podejście zostało nazwane dietą eliminacyjną 2-4-6 step-up. Terapia step-up polega na usunięciu dwóch najbardziej alergizujących pokarmów (nabiał i pszenica), a następnie, jeśli to nie wystarczy, usunięcie czterech najbardziej alergizujących (nabiał, pszenica, jaja i soja), a jeśli to nadal nie przynosi ulgi, usunięcie wszystkich sześciu.

Podczas gdy nie ma idealnego sposobu na przeprowadzenie eliminacji, próby eliminacji pokarmów, po których następuje endoskopia i biopsja są koniecznością.

Najbardziej skutecznym podejściem dietetycznym jest dieta elementarna, która polega tylko na piciu specjalistycznej zbilansowanej formuły, która nie ma nienaruszonych białek. Opcja ta jest restrykcyjna i trudna do naśladowania, ponieważ polega na otrzymywaniu pożywienia z formuły aminokwasowej zamiast jedzenia. Większość osób będzie wymagać rurki do karmienia, ponieważ większość ludzi nie lubi smaku tej formuły. Jest to również niezwykle kosztowne. Terapia pierwiastkowa nie jest przeznaczona do długoterminowego leczenia i jest przeprowadzana w wyjątkowych okolicznościach.

Ale podejście dietetyczne może być atrakcyjne, ponieważ potencjalnie oferuje skuteczne leczenie bez leków, istnieją ważne czynniki, takie jak przystępność i koszty, które osoby dotknięte EGID muszą rozważyć. Lekarze nie zalecają eliminowania pokarmów spoza sześciu wyżej wymienionych grup, ponieważ mogłoby to spowodować złe odżywianie. Nie mogąc sobie pozwolić na wizytę u dietetyka lub konieczność zapłacenia za formułę diety elementarnej, może być finansowo trudne, w zależności od planu opieki zdrowotnej.

Usługi doradcze dietetyków w Kanadzie mogą szybko stać się ogromnym kosztem dla osób, które potrzebują stałej porady. Ponieważ liczba osób z tą chorobą nadal rośnie, ważne będzie, aby zająć się kwestiami dostępu do publicznie finansowanego wsparcia dietetyków, aby zapewnić pacjentom odpowiednie odżywianie. Rządy prowincji powinny również ponownie rozważyć swoje kryteria kwalifikowalności do publicznego pokrycia wszystkich medycznie terapeutycznych formuł, takich jak formuła elementarna. Na przykład, osoby mieszkające w Ontario nie kwalifikują się do tego pokrycia, jeśli są w stanie tolerować niektóre pokarmy stałe.

Leki

Budezonid (Jorveza®) jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez Health Canada do leczenia eozynofilowego zapalenia przełyku u dorosłych. W chwili obecnej nie jest on zatwierdzony dla dzieci. Leczenie polega na przyjmowaniu jednej tabletki dwa razy dziennie, umieszczając ją na czubku języka, a następnie przyciskając do dna jamy ustnej i pozwalając jej powoli się rozpuścić. Taka metoda podawania pozwala na miejscowe działanie leku w przełyku w celu zmniejszenia ilości eozynofilów. Zazwyczaj lek należy przyjmować przez 6 tygodni, ale lekarz może zalecić jego dalsze przyjmowanie po tym okresie.

Przed zatwierdzeniem leku Jorveza® wielu lekarzy przepisywało inne połykane (miejscowe) kortykosteroidy w celu leczenia EoE. Niektóre osoby, zwłaszcza dzieci, mogą nadal przyjmować te leki. Należą do nich flutikazon (Flovent®) i budezonid (Pulmicort®). Osoby stosujące Flovent® podają go za pomocą inhalatora ciśnieniowego, wpychając lek do ust, a następnie połykając. Dla osób stosujących Pulmicort®, farmaceuta może sporządzić mieszankę dla Ciebie, w przeciwnym razie możesz sporządzić ją w domu. Zazwyczaj należy otworzyć mały, szczelnie zamknięty pojemnik (ampułkę) z lekiem i zmieszać go z kilkoma opakowaniami substytutu cukru, takiego jak Splenda®, a następnie połknąć. Wykazano, że alternatywy dla Splendy® są pomocne, w tym Neocate® Nutra, hipoalergiczny suplement odżywczy, częściej spotykany w produktach spożywczych, takich jak sos jabłkowy, miód lub syrop klonowy.

Drożdżyca jamy ustnej jest częstym skutkiem ubocznym połykanych kortykosteroidów, więc najlepiej jest przepłukać usta i wypluć po przyjęciu leku. Aby lek miał największe działanie, ważne jest, aby nie jeść i nie pić przez co najmniej pół godziny po zażyciu leku.

Dla osób z EoE, inhibitory pompy protonowej (PPI) takie jak omeprazol (Losec®), lanzoprazol (Prevacid®), pantoprazol sodowy (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol magnezowy (Tecta®) i dekslansoprazol (Dexilant®) mogą być również skuteczne. W przeszłości lekarze stosowali IPP w celu wykluczenia rozpoznania EoE, ponieważ uważali, że pozytywna reakcja na IPP oznacza, że objawy są wynikiem choroby refluksowej przełyku (GERD), a nie EoE. Jednak nowe badania pokazują, że IPP mogą również leczyć EoE. Istnieje wiele potencjalnych mechanizmów, w tym działanie przeciwzapalne IPP lub zmniejszenie uszkodzenia przełyku u osób, które mają zarówno GERD, jak i EoE.

Inne leki, które były mniej badane, takie jak leki przeciwhistaminowe (np, ketotifen), które są często stosowane w takich schorzeniach jak katar sienny, astma i egzema, były również stosowane w celu złagodzenia objawów EGID poprzez powstrzymanie organizmu od reakcji na alergeny.

Czy dana osoba jest w stanie kontrolować chorobę za pomocą diety i/lub leków, ważne jest, aby zauważyć, że objawy często powracają po przerwaniu leczenia. Nie ma dobra lub zła w odniesieniu do wyboru między lekami a dietą eliminacyjną, a osobisty wkład jest ważny.

Perspektywy

Trwająca opieka nad osobami z EGID jest wymagana, w tym prawdopodobieństwo dodatkowych endoskopii w celu oceny, jak przewód pokarmowy reaguje na określone leczenie. Nieleczony EGID może prowadzić do niedożywienia, słabego wzrostu i niedokrwistości. U niektórych osób EoE komplikuje się przez rozwój zwężeń w przełyku (zwężeń), które mogą powodować dalsze problemy z połykaniem i krztuszeniem się. Nie jest jasne, jak długo musi istnieć EoE, zanim powstaną zwężenia, ale generalnie dochodzi do nich stopniowo, po latach niekontrolowanego stanu zapalnego.

Ogólna zasada polega na kontrolowaniu stanu zapalnego, aby zapobiec powikłaniom, takim jak zwężenia. Jeśli zwężenia są obecne, a osoba była na skutecznym leczeniu (zwykle lekami), rozszerzenie przełyku (rozciąganie za pomocą balonu lub rozszerzacza) może być wskazane. Ważne jest, aby pamiętać, że rozszerzenie nie leczy podstawowego stanu zapalnego, ale raczej pomaga zmniejszyć objawy i dalsze ryzyko wpływu żywności.

Patrząc w przyszłość, naukowcy badają nowe potencjalne metody leczenia EGID. Kilka leków biologicznych jest w trakcie aktywnych badań klinicznych, których wyniki spodziewane są w ciągu najbliższych kilku lat. Dupilumab (Dupixent™) jest przeciwciałem monoklonalnym (lekiem biologicznym), który jest obecnie stosowany w leczeniu niektórych chorób alergicznych. Wczesne badania wskazują, że jest to potencjalna opcja leczenia EGID. Badania wykazały, że jest on skuteczny, dobrze tolerowany, a nawet może poprawić funkcjonowanie przełyku u osób z EoE.

Długoterminowe rokowanie jest niejasne, a znalezienie lekarstwa wymaga wiele pracy, w tym wielu badań. Potrzebujemy zwiększonej świadomości tego stanu, który nadal nie jest powszechny na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, aby uzyskać osoby zdiagnozowane w odpowiednim czasie. Po rozpoznaniu, kanadyjskie wytyczne i zalecenia dotyczące algorytmów diagnostycznych i terapeutycznych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych mogłyby przynieść ogromne korzyści, ponieważ każdy gastroenterolog powinien być kompetentny w radzeniu sobie z tym schorzeniem.