Mevrouw A, 29 jaar, heeft al 6 jaar een depressie en heeft antidepressiva genomen met een inconsistente respons. Sinds 3 weken, terwijl ze geen antidepressivum neemt, rapporteert ze verlies van energie; zich droevig, ingetogen en huilerig voelen; slechte concentratie; en verminderde interesse in plezierige activiteiten inclusief seks, dezelfde symptomen die ze 6 jaar geleden voor het eerst rapporteerde. Ze heeft geen eetlust maar is niet afgevallen.
Mw. A “verliest” enkele keren per maand korte perioden. Ze zegt bijvoorbeeld dat ze zich soms niet kan herinneren wat er gebeurt tussen het parkeren van haar auto en het zitten aan haar bureau op het werk. Na deze episodes, die 9 jaar geleden begonnen, is haar spraak enigszins onduidelijk en plagen haar collega’s haar dat ze een “kater” heeft. Ze voelt zich wazig in het hoofd, maar haar spraak en denkvermogen zijn na een paar uur helder. Op andere momenten ruikt ze brandend rubber en heeft ze het gevoel dat alles wat ze doet herhaalt wat ze al eerder heeft gedaan. Soms voelt ze zich “buiten haar lichaam” en kan ze zichzelf vanaf het plafond bekijken.
De symptomen van mevrouw A wijzen op een aanvalsstoornis. Haar depressieve kenmerken verschenen nadat deze ictale episoden 9 jaar geleden begonnen.
Herkenning van stemmingsstoornissen bij patiënten met epilepsie is belangrijk omdat deze stoornissen succesvol behandeld kunnen worden binnen de context van de medische aandoening.
Veel gevallen van comorbide depressie bij epilepsie zijn niet gediagnosticeerd. Uit een onderzoek onder 100 patiënten met refractaire epilepsie en een depressie die ernstig genoeg was voor farmacotherapie, bleek dat bij 75% van de patiënten met spontane stemmingsstoornissen en 89% van de patiënten met een depressie secundair aan anti-epileptica (AED’s) de verwijzing voor psychiatrische behandeling >1 jaar op zich liet wachten.1
Psychiaters worden vaak ingeschakeld om depressie bij epilepsiepatiënten te evalueren en te behandelen, of om te beoordelen of AED’s niet worden nageleefd. Voor een succesvolle behandeling van deze patiënten is inzicht nodig in:
- de relatie tussen epilepsie en depressie
- de etiologie van depressie bij patiënten met een aanvalsstoornis
- hoe depressie bij deze populatie behandeld kan worden.
hoge comorbiditeit
Depressie komt bij epilepsiepatiënten meer voor dan in de algemene bevolking (1% tot 3% van de mannen, 2% tot 9% van de vrouwen).2 Depressie kan worden vastgesteld bij:
- 20% tot 30% van de patiënten met terugkerende aanvallen
- 6% tot 9% van de patiënten in remissie
- 50% tot 55% van de patiënten die epilepsieklinieken in ziekenhuizen en videotelemetrie-units bezoeken.3
Depressieve stoornis komt vaker voor en is ernstiger bij patiënten met een epilepsieaanval dan bij patiënten met andere neurologische en chronische medische aandoeningen.4 Mannen met epilepsie hebben een hoger risico op het ontwikkelen van een depressie, terwijl depressie in de algemene bevolking vaker voorkomt bij vrouwen.5 Een depressie kan vaker voorkomen bij patiënten met complexe partiële aanvallen, in het bijzonder bij patiënten met temporale kwab epilepsie (TLE), de meest voorkomende vorm van epilepsie bij volwassenen.4 Naar schatting 3% tot 21% van de epilepsiepatiënten heeft een dysthymische stoornis.5 De prevalentie van een bipolaire stoornis in deze populatie is onbekend.
Temporele relatie. Depressie kan preictaal, ictaal, postictaal of interictaal optreden.4 Een derde van de patiënten met partiële aanvallen meldt premonitorische symptomen, meestal voorafgaand aan secundaire gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.5
- Preictale depressie treedt uren tot dagen voor een aanval op en wordt vaak door de convulsie verlicht.
- Ictale depressie – komt vaker voor bij TLE – treedt bij ongeveer 1% van de patiënten op als aura. Het begin is plotseling en varieert van lichte droefheid tot diepe hulpeloosheid en wanhoop. Door de aanvallen te behandelen, wordt ook de depressie behandeld.
- Postictale depressie bij TLE-patiënten duurt uren tot dagen na een aanval.
- Interictale depressie komt bij tot tweederde van de epilepsiepatiënten voor, vooral bij patiënten met ernstige of frequente aanvallen. Behandel interictale depressie apart van de aanvallen.
Differentiële diagnose
Het beoordelen en behandelen van een depressieve episode is vergelijkbaar bij patiënten met en zonder epilepsie. Bij medisch zieke patiënten beveelt de DSM-IVTR aan de diagnostische criteria voor depressie te gebruiken en de depressie te behandelen, ongeacht de oorzaak.
Op zoek naar de oorzaak van de aanval. Hoewel 70% van de epilepsieën idiopathisch zijn, moet worden gezocht naar de oorzaak van de aanvallen van een patiënt. Neuro-beeldvorming kan een beroerte, hersentumor of traumatisch hersenletsel als oorzaak van zowel depressie als epilepsie uitsluiten.4 Zelfs na uitputtend onderzoek kan 10% tot 20% van de epilepsiegevallen niet worden geïdentificeerd met behulp van elektro-encefalografie (EEG).
Seizuptype en -locatie, ernst, lateraliteit van het epileptische focus en frequentie zijn belangrijke variabelen in de etiologie van depressie bij patiënten met epilepsie.6 Soortgelijke veranderingen in neurotransmitters – serotonine, noradrenaline, dopamine en gamma-aminoboterzuur – worden waargenomen bij zowel depressie als epilepsie.5
Karakteriseer de depressieve symptomen. Overweeg om de echtgenoot of partner van de patiënt bij het gesprek te betrekken om het verslag van de patiënt te valideren en te verrijken. Vaak beschrijven patiënten depressieve symptomen – zoals slaapproblemen, veranderingen in eetlust, verlies van libido, en verminderde cognitie – die bijwerkingen van AED’s of symptomen van epilepsie kunnen zijn.