Surgical Technique
Median sternotomy with vertical skin incisionは最もよく使われるアプローチである。 乳房横切開は女性患者の美容目的のために使用されることがある。 これらの症例では、皮下フラップを広範囲に動員した後、胸骨正中切開が行われる。 美容上の理由で使用される別のアプローチは、右前胸骨切開である。 乳房下皺で皮膚切開を行い、胸部は通常第4、5間座から進入する。 このため心臓の露出は制限され、関連病変の修復はより困難となる。 もし選択すれば、大腿動脈カニュレーションはこのアプローチを容易にすることができる。 胸骨下部の正中切開（3.5～5cm）を含む低侵襲的アプローチは、剣状突起単独または胸骨下部の分割で、現在ASD修復によく用いられ、安全性と正確性が示されている5
胸部に入った後、パッチとして用いるために心膜を一部採取する。 これは外科医の好みにより、グルタルアルデヒドで固定されることもある。 あるいは、ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）パッチ材をASDの閉鎖に使用することもできる。 心肺バイパスを使用する。 上行大動脈および両大動脈の静脈カニュレーションを行う。 上大静脈カニューレは右心房付属器から入れるか、または露出した上大静脈に直接入れる。 大静脈はスネアで包囲する。 CPB開始後、中心温度は低下させるが34℃以上に維持する。 大動脈はクロスクランプされ、大動脈基部から心筋梗塞の治療が行われる。 あるいは、心室細動を誘発した状態で孤立性ASD閉鎖術を行うことを選択する外科医もいる。
大動脈スネアを固定し、右心房を斜めに切開する。 心房の解剖学的構造を確認し、欠損部を通る肺静脈の検査も行う。 いくつかのASDは直接縫合閉鎖することができるが、大きな欠損には心膜（またはPTFE）パッチを用い、辺縁の緊張を避ける（Fig.24-4）。 冠状動脈洞付近の伝導組織を避けるように注意する。 パッチは下大静脈起始部付近の下縁がほとんどない低位欠損の閉鎖に有用である。 この場合、パッチの下縁を耳管弁に縫合し、下大静脈を右心房から排除しないように注意する必要がある。 右上葉および中葉の肺静脈ドレナージ異常を伴う静脈洞欠損の修復には、肺静脈の流れをパッチ下、欠損部を通って左心房に導くために心嚢バッフルが必要である(Fig. 24-5)。 この特殊な病変では、SVCの後外側に広がる外側開胸が有用である。 この切開を選択した場合、あるいはASDパッチがSVCの内腔を損なう場合、SVC-RA接合部を拡大するために2枚目のパッチを使用することがある。 パッチとして使用するのに十分な心膜がない場合は、ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）を使用することができる。 この切開は洞結節を傷つけ、SVCの閉塞のリスクを高めるため（SVCにパッチを当てた場合でも）、SVCの上に伸びる側方切開は避けた方が望ましいと考えられる。 ほとんどの場合、洞静脈ASDは標準的な右心房斜め切開で欠損部にパッチを貼って閉鎖することができる。 肺静脈の開口部はこのパッチの下に特定され、誘導することができる。 時折、右上肺静脈は高い位置（右肺動脈の高さより上）から流れており、斜切開ではアクセスできないことがある。 このような場合、これらの静脈からのシャントが懸念されるなら、SVCを胸骨静脈の高さで切断するWarden法を推奨する（この場合、SVCカニュレーション部位は胸骨静脈である必要がある）。 切断されたSVCの心臓側の端はオーバーソーニングされ、SVCは実質的に肺静脈のレセプターとなる。 もし奇静脈が切断面下でSVCに接続している場合は、結紮する。 その後、SVCをASD内にパッチでバッフルしてASDを閉鎖する。 こうすることで、肺静脈流を担っていたSVCはASDに導かれ、もはや右心房に接続されることはない。 その後、切断したSVCの宿主側端部を心房付属器に縫合し、上半身から右心房への静脈ドレインを再接続する。 この吻合はやや “引き伸ばされる “可能性があるが、通常は主に実施することができる。
縫合線を固定する前に、左心房を血液で満たし、肺を膨らませて心臓の左側の空気を抜くことを容易にする。 クロスクランプを外し、トレンデレンベルグ体位で心臓を再灌流し、上行大動脈の心筋カテーテルからさらに除気を行う。 心臓を充満させ、排出させ、患者を再加温し、CPBから切り離す。 外科医の好みにより、この時点で修正限外濾過が行われるかもしれない。 心臓はデカニュレーションされ、プロタミンが投与される。 縦隔ドレーンを留置し、止血が確認されたら胸骨切開を終了する。 一時的な心外膜ペーシングワイヤーを使用することがあるが、通常は必要ない。 秒ASDの修復後の高齢者（これらの患者では心房性不整脈がよくみられるため）、および静脈洞（心房性不整脈の発生率が高い）、しばしば前庭（心ブロックの発生率が高い）欠損の修復後の患者には、ペーシングワイヤーが望ましい
低侵襲手術への関心が高まる中、別の方法も検討されている。 ポートアクセス法は，僧帽弁形成術に採用されている施設もあるが，ASD修復術にも適用できる可能性がある。 この方法では、右前外側胸部小切開を行い、通常は大腿動脈カニュレーションのために鼠径部切開を行う。 13 他の外科医は、皮膚切開を乳頭線より高くしない場合、優れた美容的結果をもたらすことができる限定的胸骨切開を好んでいる。 限定胸骨切開と同様に、鼡径部切開はカニュレーションのために利用することができる。 しかし、小児では、大腿血管が小さすぎて安全にカニュレーションできないため、右胸切開または胸骨部分切開で大動脈にアクセスし、カニュレーションすることができる。 もう一つの新しいアプローチは、「完全内視鏡的」ASD閉鎖術です。 この方法はda Vinciロボットシステム（Intuitive Surgical, Mountain View, Calif.）を使用して成功裏に実施された。 右胸郭に4つのポートを設け、大腿血管から心肺バイパスを確立するために鼠径部の切開が必要である。 一次閉塞またはパッチを用いた満足のいくASD修復と美容効果が報告されている2,54。 しかし、ASD修復術はロボットアプローチにとって比較的理想的な手術であると思われる
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