In questo report, abbiamo descritto in dettaglio un caso con calcificazioni cerebrali e convulsioni diagnosticate con encefalite anti-NMDAR. Calcificazioni cerebrali e convulsioni sono spesso associate a SWS. Nel primo episodio nel nostro paziente, i sintomi di epilessia e le calcificazioni bilaterali hanno suggerito una diagnosi di SWS atipica come precedentemente riportato a causa della mancanza di nevo flammeo sul suo viso. Tuttavia, molte altre caratteristiche classiche della SWS, come il ritardo mentale, l’emiplegia/emiatrofia e l’atrofia cerebrale, non erano presenti in questo caso, distinguendo la sua condizione dalla SWS. La paziente è stata testata ed è stata trovata con un alto livello di TPO-Ab. Comunemente, la presenza di encefalopatia di Hashimoto (HE) è da considerare in un paziente con anticorpi tiroidei positivi e convulsioni. Tuttavia, questi criteri diagnostici per la HE rimangono una diagnosi di esclusione poiché gli anticorpi non sono specifici per i pazienti HE. Gli anticorpi antitiroidei sono aspecifici e possono coesistere con altri anticorpi autoimmuni, come l’anticorpo anti-NMDAR. Inizialmente, abbiamo pensato che le calcificazioni fossero la causa delle sue crisi, e i sintomi della paziente sono stati efficacemente controllati dopo aver ricevuto un trattamento antiepilettico.
Al suo secondo ricovero in ospedale, alla paziente è stata diagnosticata una encefalite anti-NMDAR. L’encefalite anti-NMDAR è un’encefalite autoimmune che può essere contemporaneamente paraneoplastica e autoimmune-mediata. Questi disturbi di solito rispondono alle terapie immunomodulanti e/o alla rimozione dei tumori associati, ma possono ricadere. In questo caso, i risultati del test erano inizialmente anticorpo-positivi nel CSF. Durante la progressione della malattia, i risultati anticorpo-positivi sono stati nuovamente ottenuti. Gli studi suggeriscono che è necessario seguire gli anticorpi dei pazienti nel siero e nel CSF dopo la guarigione clinica. Abbiamo seguito i titoli anticorpali durante la malattia e abbiamo stabilito che il titolo anticorpale del paziente fluttuava ampiamente. Tuttavia, il grado di correlazione tra i titoli anticorpali nel siero e nel CSF, le ricadute e gli esiti, richiede ulteriori indagini più ampie e più robuste.
Il nostro paziente è stato ricoverato tre volte per epilessia con significative calcificazioni temporali bilaterali. La coesistenza di encefalite anti-NMDAR e calcificazioni cerebrali non è stata precedentemente riportata. Attraverso il recupero della letteratura, abbiamo trovato che l’epilessia e la calcificazione intracranica possono verificarsi contemporaneamente in CEC. In una revisione sulla CEC, l’82% delle calcificazioni cerebrali sono state trovate localizzate posteriormente. Le calcificazioni rimanenti erano frontali, temporali o (in una minoranza di pazienti) nelle aree subcorticali. Le calcificazioni intracraniche situate nel lobo temporale del nostro paziente erano relativamente rare. Inoltre, il meccanismo delle calcificazioni cerebrali non è del tutto chiarito. Il malassorbimento dei folati, il trattamento con metotrexate e la radioterapia possono indurre calcificazioni cerebrali simili a quelle del CEC, anche se nessuna di queste era legata alla condizione del nostro paziente. Tuttavia, la relazione sottostante alle triadi non è stata completamente determinata.
Dopo aver ripetutamente interrogato l’anamnesi della paziente, sua madre ha ricordato che la paziente aveva sintomi di diarrea cronica, che anche suo zio e suo fratello avevano, e dolori addominali durante l’infanzia. Per chiarire ulteriormente il tempo che il nostro paziente aveva CD, abbiamo eseguito test per gli anticorpi anti-tTG con risultati negativi. Studi precedenti hanno dimostrato che il test degli anticorpi anti-tTG nel siero è completamente sensibile (100%) e ragionevolmente specifico (96%). Tuttavia, un singolo risultato negativo degli anticorpi nel siero non può sempre escludere la possibilità di CD per il resto della vita del paziente. È da notare che i tre sintomi della CEC non sono sempre presenti contemporaneamente e possono comparire in età diverse. Una delle forme atipiche di CEC è l’epilessia e le calcificazioni cerebrali senza CD. Abbiamo ipotizzato che il nostro paziente avesse una forma incompleta di CEC. Gli studi hanno rivelato che l’assunzione precoce di GFD ha effetti protettivi e di controllo di lunga durata sulle crisi, mentre la non aderenza ad un GFD può portare ad una crescita progressiva delle calcificazioni cerebrali. Nonostante la somministrazione di steroidi e farmaci antiepilettici, il nostro paziente ha sviluppato una terza crisi. Poi, dopo aver aderito ulteriormente a una rigorosa GFD, è stata libera da convulsioni e diarrea per più di dieci mesi. Il miglioramento dei sintomi dopo l’ulteriore GFD può indirettamente indicare la possibile esistenza di CD. Pertanto, i pazienti con calcificazioni intracraniche e anticorpi anti-tTG dovrebbero essere seguiti per la valutazione della malattia. In questo caso, un’ulteriore biopsia endoscopica duodenale era altamente necessaria.
L’encefalite anti-NMDAR è un disturbo autoimmune. Allo stesso modo, la CEC è una malattia autoimmune che può colpire diversi sistemi d’organo in varia misura. I patogeni di queste due condizioni possono essere altamente omologhi, il che è in accordo con le precedenti segnalazioni in letteratura della coesistenza di malattie autoimmuni ed encefalite anti-NMDAR. La condizione del nostro paziente era complicata. Con la presente presentiamo il primo caso riportato, in cui l’encefalite anti-NMDAR coesiste con calcificazioni temporali bilaterali. Questo è anche il primo caso nel nostro lavoro in cui abbiamo sospettato che le calcificazioni intracraniche fossero associate alla CEC. L’associazione tra encefalite anti-NMDAR e calcificazioni intracraniche rimane poco chiara. Pertanto, è necessario un ulteriore follow-up a lungo termine dei pazienti per chiarire l’associazione tra encefalite anti-NMDAR e calcificazioni temporali bilaterali. Le calcificazioni temporali bilaterali possono essere una manifestazione aspecifica dell’encefalite NMDAR o di una malattia che coesiste con l’encefalite anti-NMDAR.