Az Egyesült Államokban évente 7000-9000 ember hal meg gyógyszerelési hiba miatt. A legtöbb hiba a rendelés vagy a felírás szakaszában következik be, mivel az egészségügyi szolgáltató rossz gyógyszert, rossz útvonalat vagy adagot, illetve rossz gyakoriságot ír fel. Ezek a hibák a gyógyszerelési hibák közel 50%-át teszik ki.
A különböző gyártók hasonló kinézetű termékei okozhatnak gyógyszerkeveredéseket. (Fotó: ISMP)
Bár ez egy elterjedt probléma, gyakran megelőzhető. Ebből a célból az Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – egy nonprofit szervezet, amely teljes mértékben a gyógyszerelési hibák megelőzésének szenteli magát – közzétett egy “top tízes” listát a leggyakoribb gyógyszerelési hibákról és biztonsági problémákról, valamint néhány ajánlást ezek minimalizálására vagy elkerülésére.
“A lista nem csak a leggyakrabban jelentett problémákon vagy a betegek számára a legsúlyosabb következményekkel járó problémákon alapul, bár ezeket a tényezőket is figyelembe vettük” – áll az ISMP közleményében.
10. Cink-túladagolás
2019-ben egy 2 éves gyermek majdnem halálos túladagolást kapott a megfelelő adagnál 1000-szer erősebb cinkből. Az elektronikus gyermekgyógyászati parenterális táplálás (PN) sablonja alapértelmezetten “mg” adagolási egységet használt “mcg” helyett. Így az orvos véletlenül 700 mg cinket írt fel 700 mcg helyett. Még ha az orvos észre is vette volna a hibát, nem tudta volna “mcg”-ra korrigálni, mert a sablonba keményen be volt kódolva a mg-os adagolási egység. A helyzetet tovább rontotta, hogy a rendelésbeviteli rendszer nem adott figyelmeztető jelzést az 1000-szeres adagolási hibára.
Szerencsére a gyógyszertár gyógyszerésze észrevette a nagy adagot, és kapcsolatba lépett a kórházi gyógyszerésszel, hogy megkérdőjelezze a rendelést. A hibát azonosították, és a problémát kijavították, mielőtt a gyermeknek bármi baja esett volna.
“Az intravénás cink és más, parenterális táplálási adalékanyagként használt nyomelemek esetében nem állnak rendelkezésre kritikus dózisra vonatkozó figyelmeztetések, ami valószínűbbé teszi a hibákat, különösen a gyermekbetegek esetében. Akár 1000-szeres túladagolás is előfordulhat” – figyelmeztetett az ISMP.
“Azt tanácsoljuk minden egészségügyi szolgáltatónak, hogy építsen ki, tesztelje és vegye figyelembe a PN rendelésbeviteli rendszerekben a maximális dózisra vonatkozó figyelmeztetéseket, a kritikus cink-túladagolás (pl. 250 mcg/kg felett a gyermekkori PN esetében) kemény leállításával” – ajánlotta az intézet. “Az ISMP arra is ösztönzi a gyógyszerinformációs adatbázisok gyártóit, hogy hozzák létre a szükséges kritikus dózisra vonatkozó figyelmeztetéseket az intravénás cinkre és más nyomelemekre vonatkozóan, ha azok jelenleg nem léteznek.”
9. Fecskendők használata vinka-alkaloidokhoz
Az ISMP jelentése szerint annak ellenére, hogy határozottan támogatják, hogy a vinka-alkaloidokat mindig minibagekben hígítsák, az amerikai kórházak mintegy 15-20%-a még mindig fecskendőket használ e gyógyszerek beadására, főként a gyermekbetegek esetében.
Miatt a vinka-alkaloidokat továbbra is tévesen intratekális úton adják be, az ISMP felszólította az FDA-t, hogy törölje a “fecskendővel történő adagolást” a felírási tájékoztatóból a kizárólag minibag-beadás javára.
“A fecskendővel történő beadás volt a gyökere az összes bejelentett hibának, amely az intratekális úton véletlenül beadott vinka-alkaloidokkal kapcsolatos; ezért a betegeknek okozott károk megelőzésének leghatékonyabb módja az, ha minden vinka-alkaloidot minibagben adnak, elkerülve a fecskendővel való összetévesztés kockázatát” – közölte az intézet.
8. Az előretöltött fecskendők és infúziók nem biztonságos címkézése a készítménygyártók által
Az ISMP egyre több hibabejelentést kapott az 503b összetételű gyógyszertárak által készített előretöltött fecskendők és előkevert infúziók szabványosított, FDA által ellenőrzött címkézésének hiányával kapcsolatban. Az FDA nem ugyanazokat a címkézési előírásokat tartja be a keverő gyógyszertáraknak, mint a kereskedelmi gyártóknak. Ennek eredményeképpen ezek a címkézési eltérések zavart okozhatnak.
Például egyes keverők a címkéken az erősséget ml-ben, nem pedig teljes térfogatban adják meg (ahogy azt az FDA által jóváhagyott összes címkén meg kell adni).
“Előfordultak hibák, amikor a szembetűnőbb per mL erősséget összetévesztették a tartályban lévő teljes gyógyszermennyiséggel” – jelentette az ISMP.
7. Rossz útvonali hibák a tranexaminsavval
A közelmúltban több esetet jelentettek a tranexaminsav véletlen intraszpinalis beadásáról – egy 50%-os halálozási arányú hibáról. A tranexaminsav összetéveszthető a bupivakainnal vagy a ropivakainnal, mivel mindhárom kék kupakkal ellátott fiolában kerül forgalomba. Emellett gyakran függőlegesen, egymás mellett tárolják őket, és csak a kupakok (nem a címkék) láthatók.
Az ISMP arra ösztönzi a gyakorló orvosokat, hogy ezeket a gyógyszereket különböző gyártóktól szerezze be, hogy segítsen megkülönböztetni az injekciós üvegek megjelenését. Győződjön meg arról is, hogy az injekciós üvegeken lévő címkék mindig láthatóak. Ha lehetséges, a tranexaminsav injekciós üvegeket a hasonmásoktól távol tárolja, és az injekciós üvegeket egészítse ki egy extra címkével, amelyen fel van tüntetve az alkalmazási mód.
6. Az intravénás push-gyógyszerek nem biztonságos alkalmazása
Az intravénás push-injekciók biztonságos beadásának növelése érdekében több munkát kell végezni. Az ISMP elemzése szerint három nem biztonságos gyakorlat jelentős javulást igényel:
-
A résztvevőknek csak 22%-a adta ki az összes felnőtt intravénás push-gyógyszert beadásra kész formában
-
Az intravénás push-gyógyszerek előkészítésére és beadására vonatkozó kompetenciaértékeléseket csak 23%-a állította össze és validálta
-
Mindössze 31% volt biztos abban, hogy az intravénás push-gyógyszereket nem hígították vagy állították helyre úgy, hogy a tartalmát egy előretöltött öblítőfecskendőbe 0.9%-os nátrium-kloriddal.
Az intézet arra ösztönzi a szolgáltatókat, hogy kövessék az intravénás push-gyógyszerek biztonságos gyakorlatára vonatkozó iránymutatásait.
5. Nem biztonságos felülírások az automatizált adagolószekrényekkel
Az automatizált adagolószekrényekkel (ADC) kapcsolatban előforduló nem biztonságos gyakorlatok és buktatók továbbra is veszélyeztetik a betegeket, jelentette az ISMP.
“Az ADC-k biztonságos használatának egyik legnagyobb kihívása az, hogy a gyógyszereket könnyen el lehet távolítani a felülbíráláskor, sokszor szükségtelenül és érzékelhető kockázat nélkül” – jegyezte meg az intézet.
Az ADC-k jelenlegi széles körű használatára tekintettel az egészségügyi szervezeteknek felül kell vizsgálniuk biztonságos használatukat és azonosítaniuk kell sebezhetőségüket. Az ISMP iránymutatásokat kínál az ADC-k biztonságos használatához.
4. Félrehallott kérések és közlések
Az elektronikus gyógyszerfelírás korában is szükség van szóbeli vagy telefonos utasításokra bizonyos esetekben, például egy gyógyszer felírása sürgősségi eljárás során vagy ajánlás megadása egy telefonos konzultáció során. Ezek a szóbeli közlések félreérthetők és hibákat eredményezhetnek, ha nem ellenőrzik őket.
“Például egy műtét során antitrombinra vonatkozó szóbeli utasítást tévesen trombinnak tekintettek, mire azt telefonon közölték a gyógyszertárral, és egy pralidoximra vonatkozó ajánlást tévesen piridoxinnak tekintettek egy méregellenőrző szakértővel folytatott telefonos konzultáció során” – jegyezte meg az ISMP.
Amikor szóbeli utasításra van szükség, az intézet azt javasolja, hogy tegyenek extra lépéseket a félreértések elkerülésére:
-
Ismételje vissza a gyógyszeres kezelést (gyógyszer, adag, útvonal és gyakoriság)
-
A gyógyszer nevének helyesírása
-
A dózis egy számjegyű megadása (pl. “egy-öt” 15-re)
3. Lookalike termékcímkézés
A keveredések másik oka: A hasonló címkézés és kupakszínek miatt különböző termékek hasonlónak tűnhetnek, különösen, ha hasonló nevük és adagolásuk van, azonos célra használják őket, vagy egymás közelében tárolják őket. Ráadásul a stilizált grafikák és a feltűnő vállalati nevek és logók elfedhetik a termék lényeges gyógyszerinformációit.
“Bonyolítja a helyzetet, hogy az emberek hajlamosak azt látni, amit látni akarnak, nem pedig azt, ami valójában ott van (confirmation bias)” – jegyezte meg az ISMP.
Az intézet példákat hoz fel az azonos gyártótól származó hasonló kinézetű termékekre (pl. az Alvogen tranexaminsav, midazolam, labetalol és vancomycin injekció sárga címkével ellátott fiolái), valamint a különböző gyártók hasonló kinézetű termékeire (pl. az Udenyca és a Prolia zöld és fehér dobozának kialakítása ).
2. Napi helyett heti szájon át szedett metotrexát nem onkológiai betegségek esetén
Egy FDA-elemzés szerint 1000 betegből 4 tévesen napi helyett heti metotrexátot szed nem onkológiai betegségek esetén. Ezeknek a gyakorisági hibáknak körülbelül a felét az egészségügyi szolgáltatók követik el, akik véletlenül naponta írják fel, címkézik és/vagy adják ki a metotrexátot, holott hetente kellene; a hibák másik felét az idősebb betegek követik el, akik összekeverik a gyakoriságot, az ISMP jelentése szerint a metotrexát beadási hibáiról.
“Minden egészségügyi szolgáltatót arra biztatunk, hogy: 1) az orális metotrexátra vonatkozó elektronikus rendelések vagy receptek bevitelénél alapértelmezésként a heti adagolási sémát alkalmazza, 2) minden napi metotrexát rendelésnél írja elő a megfelelő onkológiai indikációt, és 3) gondoskodjon a betegek és a családok oktatásáról a heti adagolás fontosságáról” – tanácsolta az ISMP.
1. Rossz gyógyszer kiválasztása a gyógyszernév első néhány betűjének beírása után
A gyógyszernévnek csak az első néhány betűjét vagy az első néhány betű és a készítmény erősségének kombinációját adja meg, és hasonlónak tűnő gyógyszernevek jelenhetnek meg a képernyőn. Ez az elfoglalt vagy siető egészségügyi dolgozóknál kiválasztási hibákat eredményezhet.
“Például a ‘met’ beírása gyakran vezetett a metilfenidát, a metadon, a metolazon, a metotrexát, a metformin és a metronidazol közötti összetévesztéshez; a ‘met10’ beírása pedig a 10 mg metadon és a 10 mg metilfenidát közötti összetévesztéshez vezetett” – jegyezte meg az ISMP.
A technológia növekvő használatával ez a probléma egyre gyakoribbá vált. Valójában a kiválasztási hibák ma már vetekedhetnek a kézzel írott rendelésekkel elkövetett hibákkal, vagy meg is haladhatják azokat – vélte az ISMP.