Bevezetés
Az akut hasi fájdalom a sürgősségi műtétek elsődleges oka hazánk kórházaiban.1 E klinikai állapot okai sokfélék; bármely hasi és kismedencei szerv érintettsége esetén előállítható. Női betegeknél az akut hasi fájdalmat kiváltó kórképek spektruma szélesebb, mint a férfi betegeknél. Differenciáldiagnosztikát kell végezni az emésztőszervi okok és a szülészeti és nőgyógyászati okok között. A heveny vakbélgyulladás következtében fellépő akut hasi fájdalom közép- vagy előrehaladott stádiumban, vérzéses cisztákhoz vagy petefészek-torzióhoz társulva nem gyakori állapot.2-10 Sőt, a szakirodalomban nincsenek beszámolók akut vakbélgyulladáshoz társuló óriás petefészekcisztákról. Jelen közleményben egy olyan beteg esetét mutatjuk be, akinek akut appendicitise óriás petefészekcisztával társult.
Klinikai eset
Páciens: 18 éves nő, 12 éves menarche, pubarche és thelarche anamnézissel, rendszertelen menstruációval, 0 terhességgel, kórtörténet nélkül. A betegség kezdete: hét nappal a felvétele előtt 3/10-es analóg fájdalomerősségű, közepes intenzitású, kólika jellegű hasi fájdalom a mesogastriumban, hypogastriumban és a jobb oldali csípőfekélységben, melyet hányinger, hányás és csökkent ürítési konzisztencia kísért. A következő két napban a fájdalom intenzitása az analóg skálán 8/10-re nőtt, hyporexia és nem számszerűsített láz jelentkezett. A fizikális vizsgálat során a beteg eszméleténél volt és együttműködő volt. Súlya 61 kg volt, magassága 157 cm, fájdalmas arckifejezéssel, integumentum sápadtsággal, normális hidratáltsági állapottal, kardiopulmonális érintettség nélkül, de tachycardia, puffadt has, túlnyomórészt az alsó félhasi részen, önkéntelen izomellenállás, felületes és mély tapintási fájdalom, túlsúlyban a jobb alsó kvadránsban és jelentős térfogatnövekedéssel, rosszul definiált szélekkel, McBurney és Von Blumber pozitív jelekkel, ütésre tympanitisz és hiányzó perisztaltika. Felvételekor a laboratóriumi vizsgálatokból 20 800/mm3 leukocita, 91,9% neutrofil és 9,3 mg/dl Hb emelkedett ki. A klinikai leletek miatt az akut hasi diagnózist valószínűsíthetően komplikált akut vakbélgyulladás miatt integrálták, és középvonalas műtét mellett döntöttek. A műtét során 20 cm×25 cm×25 cm-es bal oldali petefészekcisztát találtak (1. ábra), 12 cm×3 cm-es vakbelet középső harmadperforációval (2-4. ábra) és 300 ml szabad gennyes anyagot az üregben. Bal oldali oophorectomiát és appendectomiát végeztek (4. ábra), az üreg átmosását és kiszárítását drénbehelyezéssel végezték. A beteg a posztoperatív szakaszban javult, és a műtét után 3 nappal kiengedték a kórházból. Az elbocsátás után a beteg jól fejlődött, és jelenleg egészséges. A patológiai vizsgálat szabálytalan vermiform vakbélről számolt be, a középső harmadban perforációval és székletkövekkel elzáródott fényben. Emellett follikuláris cisztás petefészket és serosus cystadenomát jelentett, benne serosus folyadékkal.
Gigant petefészekciszta a középső sorban feltáró laparotómia során.
Caecalis vakbél perforációval a középső harmadban.
Eviscerált óriás petefészekciszta és vakbélfüggelék részleges nézete a jobb csípőfészekben.
Műtéti darabok: óriási bal oldali petefészekciszta és vakbélnyúlvány perforációval a középső harmadban.
Diszkusszió
Az akut vakbélgyulladás a sürgősségi sebészeti beavatkozások elsődleges oka a világon, olyannyira, hogy a lakosság mintegy 7%-a élete során valamikor vakbélműtétre kényszerül.11 Hazánk másod- és harmadfokú kórházaiban az akut appendicitis gyakoriságának 47%-át jelentették a sürgősségi hasi műtétek során felnőtteknél, és az összes kórházi felvétel 3% és 21% között van a gyermekbetegeknél.1,12,13 A fejlődés és a diagnosztikai vizsgálatok nagyobb hozzáférhetősége ellenére a fehér vakbélműtét aránya a lakosság körében általában 9% és 15% között maradt az elmúlt években. Mi több, a nőknél a negatív appendektómia aránya minden korosztályban lényegesen alacsonyabb, 20% és 30% közötti értékeket jelentenek.14,15 Az óriás petefészekciszták azonban manapság viszonylag ritka állapotnak számítanak a sebészeti teljesítménynek és a megbízható diagnosztikai források jobb elérhetőségének köszönhetően. Ezek a daganatok általában tünetmentesek, de ha tüneteket okoznak, az a túlzott növekedéshez kapcsolódik, amely tapintható hasi tömegként vagy az emésztőrendszer vagy a húgyutak elzáródásából vagy irritációjából származó tünetekként jelentkezik. Általában alacsony és csendes növekedése miatt, amikor ezek az állapotok megjelennek, gyakran tévesen diagnosztizálják őket a klinikai, sőt az ultrahangvizsgálat után.16 A túlnyomórészt a jobb alsó kvadránsban jelentkező akut hasi fájdalommal küzdő női betegeknél az akut vakbélgyulladás és a nőgyógyászati kórképek a fő kizárandó rendellenességek (pl. csavarodott ciszták). E rendellenességek némelyikének izolált megjelenése szokásos ezeknél a betegeknél. És még egy nőgyógyászati kórkép is szimulálhat akut vakbélgyulladás tünetét, és fordítva; a vakbélgyulladáshoz társuló akut adnexális kórkép nagyon ritka helyzet. Valójában nagyon kevés beszámoló található az orvosi irodalomban.2-10,17-22 Az első beszámolót erről a társulásról 1957-ben Giorlando jegyezte fel, aki egy situs inversus totalisban szenvedő betegnél egy akut appendicitis és paraovariális ciszta esetét írja le.2 Később Nikolaev egy nem komplikált appendicitis esetet ír le, amely csavarodott paraovariális cisztához társult.3 Ezt követően 1998-ban Tanaka írta le elsőként azt a három beteget, akiknél akut vakbélgyulladáshoz társuló töredezett petefészekcisztát mutattak ki.7 Nemrégiben egy érdekes, kifejezetten az akut hasi fájdalommal küzdő lányok sebészeti leleteit vizsgáló tanulmányban arról számoltak be, hogy a 4 és 14 év közötti, túlnyomórészt a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalommal küzdő betegek 83,7%-át izolált vakbélgyulladás, 13,6%-át pedig paratubalis cisztával járó vakbélgyulladás okozta. Ebben a tanulmányban a cisztáknak csak 8,6%-a volt nagyobb 2 cm-nél; a szerzők azonban nem említik az esetek egyikében talált maximális méretet sem.9 Az eddig elvégzett tanulmányok közül soha nem írták le az akut appendicitis tünetéhez átmenetileg társuló óriás petefészekciszta jelenlétét. Ebben a beszámolóban a fenti kórképek együttes előfordulását írjuk le. A beszámoló felhívja a figyelmet arra, hogy esetünkben az óriás ciszta a vakbéllel kontralaterálisan elhelyezkedő petefészken függött. Hazebroek és munkatársai egy olyan beteg esetéről számolnak be, akinek akut hasa egyidejű akut appendicitis és kontralaterális petevezeték terhesség miatt alakult ki, és akinél a diagnózis felállítása a mi esetünkhöz hasonlóan a műtéti eljárás során történt, de a miénktől eltérően laparoszkóposan.22 Hasonlóan más súlyos akut hasi esetekhez és a beteg klinikai jellemzői miatt a műtétet csak klinikai gyanú esetén választották, hogy az akut appendicitis miatt szövődmények léphetnek fel. Valójában nem támaszkodtunk képalkotó vizsgálatra, azaz kismedencei ultrahangra vagy hasi komputertomográfiára, amelyben az óriás petefészekciszta és a kísérő vakbélgyulladás jelenlétét észlelték volna. A hasi akut fájdalomban szenvedő betegeknél esetlegesen véletlenül talált adnexiciszta előtt Vlanakis és munkatársai a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalomban szenvedő összes betegnél az adnexek szisztematikus felülvizsgálatát javasolják a lehetséges adnexiális szövődmények felismerése érdekében, amelyek a vakbélgyulladáshoz hasonló tüneteket okozhatnak9. Amellett, hogy egyetértünk ezekkel a szerzőkkel, mi is javasoljuk a vakbélnyúlvány szisztematikus felülvizsgálatát minden adnexusos betegnél, még vakbélgyulladásos tünetegyüttes nélkül is, mivel ez együtt járhat nyilvánvaló vagy kezdődő vakbélpatológiával, amely petefészek- vagy méhszövődményhez társul.23
Ez az első olyan eset az orvosi irodalomban, amelyről tudomásunk szerint akut vakbélgyulladás tünete óriás petefészekcisztához társult. Bár az óriás petefészekciszta és az akut vakbélgyulladás társulása valószínűtlen, előfordulhat, és ezt a lehetőséget ki kell zárni a tapintható tömeghez társuló akut hasi tünetekkel járó vakbél eredetű női betegeknél. Akut hasi betegeknél, akiknél valószínűsíthetően akut appendicitis etiológiája van, fontos a petefészek- vagy petevezeték-elváltozások szándékos keresése, amelyek egyidejű megoldása műtétet igényelhet. Hasonlóképpen, a mellékletben szereplő patológiai esetekben, különösen a nagyméretű elváltozások esetén fontos kizárni a vakbélgyulladás egyidejű jelenlétét.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségi konfliktusuk.