Maladie gastro-intestinale à éosinophiles

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Les éosinophiles (e-o-sin-o-fills) sont un type de globules blancs qui circulent dans le sang et constituent un élément normal du système immunitaire. Lorsqu’ils sont déclenchés par des allergies ou une infection, les éosinophiles augmentent en nombre et deviennent actifs. À court terme, cette réponse est importante et efficace pour débarrasser l’organisme des agents pathogènes. Certains tissus et organes de l’organisme sont habitués aux éosinophiles, y compris certaines parties du tube digestif. Toutefois, un état pathologique peut survenir lorsque les éosinophiles sont présents dans des zones où ils ne sont normalement pas présents de façon continue, ce qui entraîne une inflammation chronique. Cette infiltration et cette inflammation prolongées des tissus peuvent finalement affecter la fonction de cet organe.

Ces dernières années, les médecins ont diagnostiqué une affection rare de cause inconnue, appelée maladie gastro-intestinale éosinophile (EGID), avec une fréquence croissante chez les enfants et les adultes. L’EGID se caractérise par une inflammation chronique du tractus gastro-intestinal (GI) causée par un nombre d’éosinophiles supérieur à la normale sans preuve d’autres causes (par exemple, infections, allergie).

Les médecins classent la maladie en fonction du tissu corporel où les éosinophiles s’accumulent. Chaque type de la maladie nécessite une surveillance. Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de l’EGID.

• L’œsophagite à éosinophiles (EoE) est le type d’EGID le plus courant, dans lequel un grand nombre d’éosinophiles sont présents dans l’œsophage, où il n’y a normalement pas d’éosinophiles. L’œsophage est le tube qui transporte les aliments de la bouche à l’estomac.
• La gastro-entérite à éosinophiles (GE) affecte l’estomac et/ou l’intestin grêle.
• La colite éosinophile (CE) est la forme la plus rare de la maladie et décrit l’apparition de niveaux élevés d’éosinophiles dans le gros intestin.

La GEID peut toucher des personnes de tous âges et de toutes origines ethniques, bien qu’il semble y avoir des facteurs sexuels et génétiques associés à la maladie. Les recherches ont montré que 75 % des individus atteints d’EoE sont des hommes et que 70 à 80 % d’entre eux présentent des troubles allergiques associés tels que l’asthme, l’eczéma et les allergies saisonnières et/ou alimentaires. La plupart de la littérature est basée sur l’EoE et la base de preuves des interventions pour l’EG et/ou la CE est pauvre et souvent adaptée des études sur l’EoE.

Symptômes/Diagnostic

Avec l’œsophagite éosinophile (EoE), les symptômes varient pour chaque personne et peuvent inclure des difficultés à avaler des solides (souvent des viandes, du riz, des aliments plus secs comme le pain), une sensation de nourriture coincée après avoir mangé, des vomissements, des reflux et des douleurs abdominales et/ou thoraciques. Parmi les symptômes plus subtils, citons le fait de manger lentement, de mâcher excessivement et de boire de l’eau ou d’autres liquides pendant le repas pour vous aider à avaler les bouchées de nourriture. Les enfants plus jeunes peuvent présenter une mauvaise croissance, des vomissements, un refus de manger et des difficultés à passer à des aliments plus solides.

Les symptômes de l’EG sont encore plus peu spécifiques mais peuvent inclure la diarrhée, un gonflement (œdème), et ou une anémie ferriprive. Les symptômes de la CE impliquent généralement des selles sanglantes et de la diarrhée.

Malheureusement, de nombreuses personnes atteintes d’EGID peuvent passer des années sans un diagnostic approprié, car les symptômes de l’EoE sont similaires à d’autres maladies gastro-intestinales bien connues telles que le reflux gastro-œsophagien (RGO) et les symptômes de l’EG et de la CE sont similaires à la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la maladie cœliaque. La GEID est une affection relativement récente qui est moins connue du grand public et dont le diagnostic n’est pas toujours évident. Vous ne devez pas entreprendre de traitement avant d’avoir consulté un gastro-entérologue, qui peut diagnostiquer ces affections.

À l’heure actuelle, la seule façon de diagnostiquer l’EGID est de réaliser des biopsies lors d’une endoscopie et/ou d’une coloscopie. Au cours d’une endoscopie, un médecin insère un tube flexible avec une lumière et une minuscule caméra à l’extrémité (un endoscope) par la bouche pour examiner l’œsophage, l’estomac et la première partie de l’intestin grêle. Pour une coloscopie, le médecin utilise un long tube flexible (un coloscope) inséré par l’anus pour examiner l’intérieur du côlon. Pour une biopsie, le médecin prélève un minuscule morceau de tissu pour l’examiner sous un microscope à haute puissance. Un pathologiste examinant les échantillons de la biopsie recherchera les éléments caractéristiques de l’EGID mais comptera également le nombre d’éosinophiles. La combinaison de symptômes pertinents et d’un nombre élevé d’éosinophiles conduira à un diagnostic d’EGID.

Traitement

Le traitement varie en fonction de la partie du système GI affectée, mais comprend généralement des médicaments et des ajustements du régime alimentaire après un examen complet avec votre gastroentérologue. L’apport multidisciplinaire d’un diététicien et d’un allergologue (si vous souffrez d’allergies) peut être utile. L’objectif du traitement est de réduire vos symptômes et d’améliorer l’histologie, c’est-à-dire de réduire et, idéalement, d’éliminer la quantité d’éosinophiles dans les tissus touchés. Les traitements doivent effectivement être individualisés, car ce qui fonctionne pour une personne peut ne pas fonctionner pour la suivante.

Traitement diététique

La thérapie diététique est l’une des principales méthodes de traitement. Elles peuvent être efficaces que vous ayez ou non un état de type allergique préalablement diagnostiqué.

Bien que cela ne soit pas intuitif, éliminer les allergènes alimentaires les plus courants est plus efficace que d’obtenir des tests et de supprimer les aliments en fonction des tests (appelé élimination ciblée). La principale raison en est que les tests utilisés sont conçus pour identifier les réactions allergiques immédiates, mais les symptômes de l’EGID sont causés par une exposition à long terme à un déclencheur.

Une variété d’options de thérapie diététique est disponible. Il existe six catégories d’aliments qui constituent les allergènes les plus courants : les produits laitiers, le blé, les œufs, le soja, les arachides/noix et le poisson/les crustacés.

Les recommandations précédentes impliquaient de supprimer les six groupes d’aliments et de réintroduire des aliments progressivement si le régime est efficace (après examen de la biopsie), mais les preuves montrent que commencer avec moins peut être suffisant et plus durable. Cependant, il est important de noter que vous devez éliminer les aliments pendant un certain temps, généralement 8 semaines, pour savoir si le régime est efficace ou non. Certains ensembles éliminent un seul groupe d’aliments, comme les produits laitiers ou le blé, comme première intervention. Une autre approche a été appelée le régime d’élimination par paliers 2-4-6. La thérapie par paliers consiste à éliminer les deux aliments les plus allergènes (produits laitiers et blé), puis, si cela ne suffit pas, à éliminer les quatre plus allergènes (produits laitiers, blé, œufs et soja), et si cela ne procure toujours pas de soulagement, à éliminer les six.

Bien qu’il n’y ait pas une façon parfaite de faire les éliminations, l’essai d’élimination des aliments suivi d’une endoscopie et de biopsies est indispensable.

L’approche diététique la plus efficace est un régime élémentaire, qui consiste à ne boire qu’une formule équilibrée spécialisée qui ne contient pas de protéines intactes. Cette option est restrictive et difficile à suivre car elle implique de recevoir une nutrition à partir d’une formule d’acides aminés au lieu de manger des aliments. La plupart des personnes ont besoin d’une sonde d’alimentation, car elles n’aiment pas le goût de la préparation. Elle est également extrêmement coûteuse. La thérapie élémentaire n’est pas censée être un traitement à long terme et est effectuée dans des circonstances exceptionnelles.

Bien qu’une approche diététique puisse être attrayante parce qu’elle offre potentiellement un traitement efficace sans médicaments, il existe des facteurs importants, tels que l’accessibilité et le coût, que les personnes touchées par l’EGID doivent prendre en compte. Les médecins ne recommandent pas d’éliminer des aliments au-delà des six groupes alimentaires mentionnés ci-dessus, car cela pourrait entraîner une mauvaise alimentation. Ne pas pouvoir se permettre de consulter un diététicien, ou devoir payer la formule de régime élémentaire, pourrait être financièrement difficile, selon votre régime de soins de santé.

Les services de conseil en diététique au Canada peuvent rapidement devenir un coût énorme pour les personnes qui ont besoin de conseils continus. Comme le nombre de personnes atteintes de cette maladie continue d’augmenter, il sera important de régler les problèmes d’accès au soutien diététique financé par l’État pour s’assurer que les patients reçoivent une nutrition adéquate. Les gouvernements provinciaux devraient également reconsidérer leurs critères d’admissibilité à la couverture publique de toutes les préparations médicalement thérapeutiques, comme les préparations élémentaires. Par exemple, les personnes vivant en Ontario ne sont pas admissibles à cette couverture si elles sont capables de tolérer certains aliments solides.

Médicaments

Le budésonide (Jorveza®) est le seul médicament approuvé par Santé Canada pour traiter l’œsophagite à éosinophiles chez les adultes. Il n’est pas approuvé pour les enfants à l’heure actuelle. Le traitement consiste à prendre un comprimé deux fois par jour, à le placer sur le bout de la langue, puis à le presser dans le palais et à le laisser se dissoudre lentement. Cette méthode d’administration permet au médicament d’agir localement dans l’œsophage pour réduire la quantité d’éosinophiles. Généralement, vous devrez prendre le médicament pendant 6 semaines, mais votre médecin pourrait vous recommander de continuer à le prendre après.

Avant que Jorveza® ne soit approuvé, de nombreux médecins prescrivaient d’autres corticostéroïdes à avaler (topiques) pour traiter l’EoE. Certaines personnes pourraient encore prendre ces médicaments, notamment les enfants. Il s’agit notamment de la fluticasone (Flovent®) et du budésonide (Pulmicort®). Le Flovent® est administré au moyen d’un aérosol-doseur, en aspirant le médicament dans la bouche puis en l’avalant. Pour ceux qui utilisent Pulmicort®, un pharmacien peut le mélanger pour vous, sinon vous pouvez le mélanger chez vous. En général, vous ouvrez un petit récipient scellé (ampoule) du médicament et vous le mélangez avec plusieurs paquets d’un substitut de sucre, comme le Splenda®, puis vous l’avalez. Des alternatives au Splenda® se sont avérées utiles, notamment Neocate® Nutra, un supplément nutritionnel hypoallergénique que l’on trouve plus souvent dans les produits alimentaires tels que la compote de pommes, le miel ou le sirop d’érable.

Le muguet buccal est un effet secondaire courant des corticostéroïdes avalés, il est donc préférable de se rincer la bouche et de cracher après avoir pris le médicament. Pour que le médicament ait un effet maximal, il est important de ne pas manger ni boire pendant au moins une demi-heure après la prise du médicament.

Pour les personnes atteintes d’EoE, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) tels que l’oméprazole (Losec®), le lansoprazole (Prevacid®), le pantoprazole sodique (Pantoloc®), l’ésoméprazole (Nexium®), le rabéprazole (Pariet®), le pantoprazole magnésium (Tecta®) et le dexlansoprazole (Dexilant®) peuvent également être efficaces. Dans le passé, les médecins utilisaient les IPP pour exclure un diagnostic d’EoE, car ils pensaient qu’une réponse positive aux IPP signifiait que les symptômes étaient dus à un reflux gastro-œsophagien (RGO) plutôt qu’à un EoE. Cependant, de nouvelles recherches montrent que les IPP pourraient également traiter l’EoE. Il existe de multiples mécanismes potentiels pour cela, notamment des effets anti-inflammatoires des IPP ou une réduction des lésions œsophagiennes chez les personnes qui souffrent à la fois de RGO et d’EoE.

D’autres médicaments qui ont été moins étudiés, comme les anti-histaminiques (ex, kétotifène), qui sont fréquemment utilisés pour des conditions telles que le rhume des foins, l’asthme et l’eczéma, ont également été utilisés pour aider à soulager les symptômes de l’EGID en empêchant le corps de réagir aux allergènes.

Qu’une personne soit capable de contrôler la maladie par le régime alimentaire et/ou les médicaments, il est important de noter que les symptômes reviennent fréquemment après l’arrêt du traitement. Il n’y a pas de bon ou de mauvais choix en ce qui concerne le choix des médicaments par rapport à l’élimination alimentaire et votre contribution personnelle est importante.

Outlook

Des soins continus pour les personnes atteintes d’EGID sont nécessaires, y compris la probabilité d’endoscopies supplémentaires pour évaluer comment le tube digestif répond à un traitement spécifique. Une EGID non traitée peut entraîner une malnutrition, une mauvaise croissance et une anémie. Chez certains individus, l’EoE se complique par le développement d’un rétrécissement de l’œsophage (sténoses) qui peut entraîner des problèmes supplémentaires de déglutition et d’étouffement. On ne sait pas exactement combien de temps l’EoE doit exister avant que des sténoses ne se forment, mais généralement, cela se produit progressivement avec des années d’inflammation non contrôlée.

Le principe général est de contrôler l’inflammation pour prévenir les complications telles que les sténoses. Si des sténoses sont présentes et qu’une personne a suivi un traitement efficace (généralement des médicaments), une dilatation de l’œsophage (étirement avec un ballon ou un dilatateur) peut être indiquée. Il est important de garder à l’esprit que la dilatation ne traite pas l’état inflammatoire sous-jacent, mais qu’elle aide à réduire les symptômes et le risque supplémentaire d’impaction alimentaire.

Pour l’avenir, les chercheurs étudient de nouveaux traitements potentiels pour l’EGID. Plusieurs produits biologiques font l’objet d’essais cliniques actifs dont les résultats sont attendus dans les deux prochaines années. Le dupilumab (Dupixent™) est un anticorps monoclonal (médicament biologique) qui est actuellement utilisé pour traiter certaines maladies allergiques. Les premières recherches montrent qu’il s’agit d’une option thérapeutique potentielle pour l’EGID. Des études ont révélé qu’il était efficace, bien toléré et qu’il pourrait même améliorer la fonction œsophagienne chez les personnes atteintes d’EoE.

Le pronostic à long terme n’est pas clair et il y a beaucoup de travail à faire pour trouver un remède, y compris beaucoup de recherche. Nous avons besoin d’une sensibilisation accrue à cette condition, qui n’est pas encore courante au niveau des soins primaires pour que les individus soient diagnostiqués en temps opportun. Une fois le diagnostic posé, des conseils et des recommandations canadiennes concernant les algorithmes diagnostiques et thérapeutiques, tant chez les enfants que chez les adultes, pourraient être très utiles, car chaque gastro-entérologue devrait être compétent dans la prise en charge de cette affection.