Kirurginen tekniikka
Median Sternotomia pystysuoralla ihoviillolla on yleisin käytetty lähestymistapa. Poikittaista inframammary-viiltoa käytetään toisinaan kosmeettisista syistä naispotilailla. Näissä tapauksissa mediaani sternotomia tehdään ihonalaisten läppien laajan mobilisoinnin jälkeen. Vaihtoehtoinen kosmeettisista syistä käytetty lähestymistapa on oikea anterolateraalinen thorakotomia. Ihoviilto tehdään rintalastan rypistykseen, ja rintakehään mennään yleensä neljännen tai viidennen välitilan kautta. Tällöin sydän paljastuu vain rajoitetusti, ja siihen liittyvien vaurioiden korjaaminen on vaikeampaa. Jos valitaan, reisivaltimoiden kanylointi voi helpottaa tätä lähestymistapaa. ASD:n korjauksessa käytetään nykyään yleisesti minimaalisesti invasiivista lähestymistapaa, jossa tehdään pieni keskiviivan viilto (3,5-5 cm) rintalastan alaosan yli ja jaetaan pelkkä rintalastan tai rintalastan alaosan poikkileikkaus, ja se on osoittautunut turvalliseksi ja tarkaksi.5
Rintakehän sisäänpääsyn jälkeen otetaan osa sydänpussin perikardiumia laastariksi käyttöä varten. Tämä voidaan kiinnittää gluteraldehydiin kirurgin mieltymyksen mukaan. Vaihtoehtoisesti ASD:n sulkemiseen voidaan käyttää polytetrafluorieteenin (PTFE) laastarimateriaalia. Kardiopulmonaalista ohitusleikkausta käytetään. Nouseva aortta ja kaksisuuntainen laskimon kanylointi suoritetaan. Ylemmän laskimokanyylin voi asettaa oikean eteisen umpisolmukkeen kautta tai se voidaan sijoittaa suoraan paljastuneeseen ylempään laskimokanyyliin. Kavae ympäröidään kierteillä. CPB:n aloittamisen jälkeen ydinlämpötilan annetaan laskea, mutta se pidetään yli 34 °C:n lämpötilassa. Aortta puristetaan ristiin ja kardioplegia annetaan aortan juuren kautta. Vaihtoehtoisesti jotkut kirurgit päättävät tehdä eristetyn ASD:n sulkemisen indusoidun kammiovärinän aikana. Jos tämä lähestymistapa valitaan, on varottava tahatonta defibrillointia sydämen ollessa auki.
Kaviaalisilmukat kiinnitetään ja tehdään vino oikean eteisen viilto. Eteisen anatomia vahvistetaan, mukaan lukien keuhkovaltimoiden tarkastaminen vian läpi. Jotkin ASD:t voidaan sulkea suoralla ompeleella, vaikka suurempiin defekteihin käytetään sydänpussin (tai PTFE:n) laastaria, jotta vältetään marginaalien jännittäminen (kuva 24-4). Varotaan välttämästä johtokudosta lähellä sepelvaltimon sinusta. Laastari on käyttökelpoinen, kun suljetaan matalia vikoja, joissa on vain vähän tai ei lainkaan inferiorista reunaa lähellä alaonttolaskimon alkulähdettä. Tällöin on myös varottava ompelemasta laastarin alempaa reunaa Eustachian läppään ja siten sulkemasta IVC:tä pois oikeasta eteisestä. Oikean ylä- ja keskilohkon anomaaliseen keuhkovaltimoviemäröintiin liittyvien sinus venosus -defektien korjauksessa tarvitaan sydänpussin läpivientilevy, joka ohjaa keuhkovaltimovirtauksen laastarin alta defektin läpi vasempaan eteiseen (kuva 24-5). Tämän vaurion yhteydessä voi olla hyödyllistä tehdä lateraalinen atriotomia, joka ulottuu SVC:n posterolateraaliselle puolelle. Jos tämä viilto valitaan tai jos ASD-laastari vaarantaa SVC:n luumenin, voidaan käyttää toista laastaria SVC:n ja RA:n liitoskohdan laajentamiseksi. Jos sydänpussia ei ole riittävästi saatavilla laastaria varten, voidaan käyttää polytetrafluorieteeniä (PTFE). Välttelemme mieluummin SVC:tä ylöspäin ulottuvaa lateraalista viiltoa, koska tämä viilto voi vahingoittaa sinussolmuketta ja lisätä SVC:n myöhäisen tukkeutumisen riskiä (vaikka SVC:tä paikattaisiinkin). Useimmissa tapauksissa sinus venosus ASD voidaan sulkea laastarilla, joka asetetaan vian päälle tavanomaisen oikean eteisen vinoviillon kautta. Keuhkovaltimoiden suuaukot voidaan tunnistaa ja ohjata tämän laastarin alle. Toisinaan oikean yläkeuhkovaltimon suonet laskevat korkealle (oikean keuhkovaltimon tason yläpuolelle), eikä niihin pääse käsiksi vinon eteisleikkauksen kautta. Näissä tapauksissa, jos näistä laskimoista tuleva shuntti on ongelma, suosittelemme Wardenin menetelmää, jossa SVC leikataan sisäsyntyisen laskimon tasolta (näissä tapauksissa SVC:n kanylointikohdan on oltava sisäsyntyinen laskimo). Läpileikatun SVC:n sydämen puoleinen pää leikataan yli, jolloin SVC:stä tulee lähinnä keuhkovaltimoiden säiliö. Jos SVC:hen on leikkausalueen alapuolella kytkeytynyt azygous-laskimo, se on ligatoitava. ASD suljetaan sen jälkeen sulkemalla SVC:tä ASD:hen laastarilla. Tällä tavoin SVC, joka kuljetti keuhkovaltimovirtausta, ohjataan ASD:hen eikä se enää ole yhteydessä oikeaan eteiseen. Sen jälkeen leikatun SVC:n sisäsuoleinen pää ommellaan eteislisäkkeeseen, jotta laskimovirtaus ylävartalosta oikeaan eteiseen voidaan yhdistää uudelleen. Vaikka tämä anastomoosi voi olla hieman ”venytetty”, se voidaan yleensä suorittaa ensisijaisesti. Tarvittaessa tämän liitoksen yläosaan on mahdollista lisätä sydänpussin ”pussukka”.
Vasemman eteisen annetaan täyttyä verellä ja keuhkot puhalletaan sydämen vasemman puolen ilmanpoiston helpottamiseksi ennen ompeleen kiinnittämistä. Ristipuristin poistetaan ja sydän reperfuusioidaan potilaan ollessa Trendelenbergin asennossa, ja ilmanpoisto suoritetaan edelleen nousevassa aortassa olevan kardioplegialääkekatetrin kautta. Sydämen annetaan täyttyä ja poistua, ja potilas lämmitetään uudelleen ja irrotetaan CPB:stä. Modifioitu ultrasuodatus voidaan aloittaa tässä vaiheessa kirurgin mieltymyksen mukaan. Sydän dekanavoidaan ja annetaan protamiinia. Mediastinaalidreeni asetetaan, ja kun hemostaasi on varmistettu, sternotomia suljetaan. Väliaikaisia epikardiaalisia tahdistusjohtoja voidaan käyttää, mutta ne eivät yleensä ole tarpeen. Ne ovat suositeltavia vanhemmilla potilailla secundum ASD:n korjauksen jälkeen (koska eteisrytmihäiriöt voivat olla yleisiä näillä potilailla) ja potilailla, jotka ovat korjanneet sinsus venosus- (eteisrytmihäiriöiden esiintyvyys on suurempi) ja usein prenum- (sydämen salpauksen esiintyvyys on suurempi) defektit.
Vaihtoehtoisia menetelmiä tutkitaan, koska kiinnostus minimaalisesti invasiivisia kirurgisia menetelmiä kohtaan on lisääntynyt. Porttitekniikoita, joita käytetään joissakin keskuksissa mitraaliläppätoimenpiteissä, voidaan soveltaa ASD:n korjaukseen. Tähän lähestymistapaan kuuluu pieni oikeanpuoleinen anterolateraalinen thorakotomia ja yleensä nivusviilto reisiluun kanylointia varten. Tällä tekniikalla on saatu hyväksyttäviä tuloksia.13 Toiset kirurgit suosivat rajoitettua sternotomiaa, jolla voidaan saada poikkeuksellisia kosmeettisia tuloksia, jos ihoviilto pidetään enintään nännilinjan yläpuolella. Kuten rajoitetussa rintakehän poistossa, nivusviiltoa voidaan käyttää kanylointiin. Kuitenkin lapsilla, joilla reisivaltimot ovat liian pienet turvalliseen kanylointiin, aortta voidaan kanyloida joko oikean rintakehän leikkauksen tai rajoitetun (osittaisen) sternotomian kautta. Toinen uusi lähestymistapa on ”täysin endoskooppinen” ASD:n sulkeminen. Tämä toimenpide on tehty onnistuneesti da Vinci -robottijärjestelmällä (Intuitive Surgical, Mountain View, Kalifornia). Tarvitaan neljä porttia oikeassa hemitoraxissa sekä nivusviilto kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen aikaansaamiseksi reisivaltimoiden kautta. On raportoitu tyydyttävästä ASD:n korjauksesta joko primaarisella sulkemisella tai paikkauksella ja kosmeesista.2,54 Koska kyseessä on uusi tekniikka, tarvitaan lisätutkimuksia pidemmän aikavälin tulosten dokumentoimiseksi. ASD:n korjaus näyttää kuitenkin olevan suhteellisen ihanteellinen toimenpide robottimenetelmälle.