Introduction
Akuutti vatsakipu on ensisijainen syy päivystysleikkauksiin maamme sairaaloissa.1 Tämän kliinisen tilan syyt ovat moninaiset; ne voidaan tuottaa minkä tahansa vatsan ja lantion alueen elimen osallistumisen vuoksi. Naispotilailla patologian kirjo, joka voi aiheuttaa akuuttia vatsakipua, on laajempi kuin miespotilailla. On tarpeen tehdä erotusdiagnostiikka ruoansulatuskanavan syiden ja obstetristen ja gynekologisten syiden välillä. Keski- tai pitkälle edenneeseen akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä akuutti vatsakipu, johon liittyy verenvuotokystia tai munasarjojen kiertymä, on harvinainen tila.2-10 Kirjallisuudessa ei myöskään ole raportoitu akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvästä jättimäisestä munasarjakystasta. Tässä artikkelissa esitämme tapauksen potilaasta, jolla oli akuutti umpilisäkkeen tulehdus samanaikaisesti jättimäisen munasarjakystan kanssa.
Kliininen tapaus
Potilas: 18-vuotias nainen, jolla oli menarche-, pubarche- ja thelarche-historia 12 vuoden iässä, epäsäännölliset kuukautiset, 0 raskautta, ilman patologista anamneesia. Sairauden alku: seitsemän päivää ennen sairaalaan tuloa 3/10 vatsakipu analogisella kivun voimakkuuden asteikolla, keskivaikea koliikkityyppinen kipu mesogastriumissa, hypogastriumissa ja oikeassa suoliliepeessä, johon liittyi pahoinvointia, oksentelua ja vähentynyttä tyhjennyskonsistenssia. Kahden seuraavan päivän aikana kivun voimakkuus kasvoi 8/10:een analogisella asteikolla, hyporexia ja määrittelemätön kuume. Fyysisessä tutkimuksessa hän oli tajuissaan ja yhteistyöhaluinen potilas. Hänen painonsa oli 61 kiloa, pituutensa 157 senttimetriä, hänellä oli kivuliaat kasvot, kalpea iho, normaali nesteytystila, hänellä ei ollut kardiopulmonaalisia oireita, mutta hänellä oli takykardia, vatsa oli turvonnut pääasiassa alempana, hänellä oli tahaton lihasvastus, hänellä oli pinnallista ja syvää tunnustelukipua, joka esiintyi pääasiassa oikeassa alemmassa kvadranttiosassa, ja hänellä esiintyi merkittävää tilavuuden lisääntymistä, ja hänen reunansa olivat huonosti määriteltävissä, hänellä esiintyi positiivisia merkkejä, hänellä esiintyi lyömäsilmin lyömisen yhteydessä tyrskytystä, ja hänellä esiintyi puuttuvaa peristaltista toimintaa. Laboratoriotutkimuksissa leukosyytit olivat 20 800/mm3, neutrofiilit 91,9 % ja Hb 9,3 mg/dl. Kliinisten löydösten vuoksi akuutti vatsaontelon diagnoosi integroitiin todennäköisen komplisoituneen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi, ja päädyttiin leikkaukseen keskilinjan lähestymistavalla. Leikkauksen aikana todettiin vasemmanpuoleinen munasarjakysta, jonka koko oli 20 cm × 25 cm × 25 cm (kuva 1), umpilisäkkeen umpilisäke, jonka koko oli 12 cm × 3 cm ja jonka keskikolmannes oli perforoitunut (kuvat 2-4), ja ontelosta löytyi 300 ml vapaata märkivää ainetta. Vasemmanpuoleinen ooforektomia ja umpilisäkkeen poisto tehtiin (kuva 4), ontelo huuhdeltiin ja kuivattiin ja siihen asetettiin dreeni. Potilaan tila parani leikkauksen jälkeen, ja hän pääsi sairaalasta 3 päivää leikkauksen jälkeen. Kotiutumisen jälkeen potilas kehittyi hyvin, ja hän on tällä hetkellä terve. Patologisessa tutkimuksessa todettiin epäsäännöllinen vermiforminen umpilisäke, jonka keskimmäinen kolmannes oli rei’itetty ja joka oli ulostekivien peittämä. Siinä raportoitiin myös follikulaarinen kysta munasarjassa ja seroottinen kystadenooma, jonka sisällä oli seroottista nestettä.
Osanäkymä evisceroituneesta jättimäisestä munasarjakystasta ja umpisuolen umpilisäkkeestä oikeassa suoliluun fossa.
Kirurgiset palat: jättimäinen vasemmanpuoleinen munasarjakysta ja umpilisäke, jossa on perforaatio keskimmäisessä kolmanneksessa.
Keskustelu
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on ensisijainen syy kiireellisiin kirurgisiin toimenpiteisiin maailmassa, ja se on niin merkittävä, että noin 7 %:lle väestöstä tehdään jossain vaiheessa elämää umpilisäkkeen poistoleikkaus.11 Maamme toisen ja kolmannen tason sairaaloissa akuutin umpilisäkkeen tulehduksen esiintymistiheyden on raportoitu olevan 47 % aikuisten kiireellisissä vatsakirurgisissa toimenpiteissä ja 3-21 % kaikista sairaalahoitojaksoista lapsipotilailla.1,12,13 Huolimatta edistysaskeleista ja diagnostisten tutkimusten paremmasta saatavuudesta valkoisen umpilisäkkeen poistoprosentti väestössä on pysynyt viime vuosina vakiona 9-15 %:n välillä. Lisäksi naisilla negatiivinen umpilisäkkeen poistoprosentti on huomattavasti alhaisempi kaikissa ikäryhmissä, ja arvot vaihtelevat 20 ja 30 prosentin välillä.14,15 Jättimäiset munasarjakystat ovat kuitenkin nykyään suhteellisen harvinainen sairaus, mikä johtuu leikkausten suorituskyvystä ja luotettavien diagnostisten resurssien paremmasta saatavuudesta. Nämä kasvaimet ovat yleensä oireettomia, mutta kun ne aiheuttavat oireita, ne liittyvät liialliseen kasvuun, joka ilmenee palpoitavana vatsamassana tai ruoansulatuskanavan tai virtsateiden tukkeutumisesta tai ärsytyksestä johtuvina oireina. Koska kasvaimet kasvavat yleensä matalalla ja äänettömästi, ne diagnosoidaan usein väärin kliinisen ja jopa ultraäänitutkimuksen jälkeen.16 Naispotilailla, joilla on pääasiassa akuuttia vatsakipua oikeassa alemmassa kvadrantissa, akuutti umpilisäkkeen tulehdus ja gynekologiset patologiat ovat tärkeimpiä poissuljettavia sairauksia (esim. kierteiset kystat). Joidenkin näistä häiriöistä esiintyminen erikseen on tavallista näillä potilailla. Jopa gynekologinen patologia voi simuloida akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta ja päinvastoin; umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä akuutti adnexaalipatologia on hyvin harvinainen tilanne. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on itse asiassa hyvin vähän raportteja.2-10,17-22 Ensimmäisen raportin tästä yhdistelmästä teki vuonna 1957 Giorlando, joka kuvailee akuutin umpilisäkkeen ja paraovariaarisen kystan tapauksen potilaalla, jolla oli situs inversus totalis.2 Myöhemmin Nikolajev kuvailee komplisoitumattoman umpilisäkkeen tapauksen, joka liittyi kiertyneeseen paraovariaariseen kystaan.3 Vuonna 1998 Tanaka kuvasi ensimmäisenä kolme potilasta, joilla akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen liittyi murtunut munasarjakysta.7 Viime aikoina mielenkiintoisessa tutkimuksessa, jonka tarkoituksena oli nimenomaan tutkia kirurgisia löydöksiä tytöillä, joilla oli akuuttia vatsakipua, raportoitiin, että 4-14-vuotiailla potilailla, joilla kipu oli pääasiassa oikeassa alemmassa kvadrantissa, 83,7 prosentissa tapauksista syynä oli yksittäinen umpilisäkkeen tulehdus ja 13,6 prosentissa umpilisäkkeen tulehdus, johon oli liittynyt paratapainen kysta. Kyseisessä tutkimuksessa vain 8,6 prosenttia kystista oli yli 2 cm:n kokoisia; kirjoittajat eivät kuitenkaan mainitse yhdessäkään tapauksessa havaittua maksimimittaa.9 Kaikissa tähän mennessä tehdyissä tutkimuksissa ei ole koskaan kuvattu jättimäisen munasarjakystan esiintymistä tilapäisesti akuuttiin umpilisäkkeen tulehdusoireeseen liittyen. Tässä raportissa kuvaamme edellä mainittujen patologioiden samanaikaista esiintymistä. Kertomuksessa kiinnitetään huomiota siihen, että tapauksessamme jättikysta sijaitsi umpilisäkkeen kontralateraalisessa munasarjassa. Hazebroek ym. raportoivat potilaasta, jolla oli samanaikaisen akuutin umpilisäkkeen ja kontralateraalisen munanjohdinraskauden aiheuttama akuutti vatsaontelo ja jolle diagnoosi tehtiin, kuten meidän tapauksessamme, kirurgisen toimenpiteen aikana, mutta meidän tapauksestamme poiketen laparoskooppisesti.22 Kuten muissakin vakavissa akuutin vatsaontelon tapauksissa ja potilaan kliinisten ominaisuuksien vuoksi leikkausmenetelmä valittiin vain kliinisellä epäilyksellä siitä, että akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta saattaa aiheutua komplikaatioita. Itse asiassa emme tukeutuneet kuvantamistutkimukseen eli lantion ultraäänitutkimukseen tai vatsan tietokonetomografiaan, jossa olisi havaittu jättimäisen munasarjakystan ja samanaikaisen umpilisäkkeen tulehduksen esiintyminen. Ennen adnexaalikystan mahdollista satunnaislöydöstä potilailla, joilla on akuuttia vatsakipua, Vlanakis ym. suosittelevat adnexien systemaattista tarkastelua kaikilla potilailla, joilla on kipua oikeassa alemmassa kvadrantissa, mahdollisten adnexaalikomplikaatioiden havaitsemiseksi, jotka voivat aiheuttaa umpilisäkkeen tulehduksen kaltaisia oireita.9 Sen lisäksi, että olemme samaa mieltä näiden kirjoittajien kanssa, suosittelemme myös umpilisäkkeen systemaattista tarkastelua kaikilla potilailla, joilla on adnexaalipatologiaa, vaikka heillä ei olisikaan umpilisäkkeen oireilua, koska se voi esiintyä samanaikaisesti ilmeisen tai alkavan umpilisäkkeen patologian kanssa, joka liittyy munasarjojen tai kohdunsuun komplikaatioihin.23
Tämä on ensimmäinen tietämämme lääketieteellisessä kirjallisuudessa raportoitu tapaus, jossa akuutti umpilisäkkeen tulehdusoire liittyi jättiläismäiseen munasarjarakkulaan. Vaikka jättimäisen munasarjakystan liittyminen akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen on epätodennäköistä, se voi tapahtua, ja tämä mahdollisuus olisi suljettava pois naispotilailla, joilla on akuutteja umpilisäkeperäisiä vatsaoireita, joihin liittyy tunnusteltava massa. Akuuttia vatsaonteloa sairastavilla potilailla, joilla on todennäköisesti akuutti umpilisäkkeen tulehdus, on tärkeää etsiä tarkoituksellisesti munasarjojen tai munanjohtimien vauriot, jotka saattaisivat vaatia leikkausta niiden ratkaisemiseksi samanaikaisesti. Samoin liitteessä olevissa patologisissa tapauksissa, erityisesti suurikokoisissa leesioissa, on tärkeää sulkea pois umpilisäkkeen samanaikainen esiintyminen.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.