Jedes Jahr sterben in den Vereinigten Staaten 7.000 bis 9.000 Menschen aufgrund von Medikationsfehlern. Die meisten Fehler treten bereits bei der Bestellung oder Verschreibung auf, wenn ein Gesundheitsdienstleister das falsche Medikament, die falsche Art oder Dosis oder die falsche Häufigkeit verschreibt. Diese Fehler machen fast 50 % der Medikationsfehler aus.
Ähnlich aussehende Produkte verschiedener Hersteller können zu Medikamentenverwechslungen führen. (Foto: ISMP)
Obwohl es sich um ein weit verbreitetes Problem handelt, ist es oft vermeidbar. Zu diesem Zweck hat das Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – eine gemeinnützige Organisation, die sich ausschließlich der Vermeidung von Medikationsfehlern widmet – eine „Top Ten“-Liste der häufigsten Medikationsfehler und Sicherheitsprobleme sowie einige Empfehlungen zu deren Minimierung oder Vermeidung veröffentlicht.
„Die Liste basiert nicht nur auf den am häufigsten gemeldeten Problemen oder denjenigen, die die schwerwiegendsten Folgen für die Patienten verursacht haben, obwohl diese Faktoren berücksichtigt wurden“, heißt es in einer Erklärung von ISMP.
10. Zinküberdosierungen
Im Jahr 2019 erhielt ein 2-jähriges Kind fast eine tödliche Überdosis Zink, die 1.000-mal stärker war als die angemessene Dosis. Die elektronische Vorlage für die parenterale Ernährung von Kindern (PN) war standardmäßig auf „mg“-Dosiereinheiten statt auf „mcg“ eingestellt. So verschrieb der Arzt versehentlich 700 mg Zink statt 700 mcg. Selbst wenn der Arzt den Fehler bemerkt hätte, hätte er ihn nicht auf „mcg“ korrigieren können, da die mg-Dosiereinheit in der Vorlage fest kodiert war. Erschwerend kam hinzu, dass das Auftragserfassungssystem keine Warnung für den 1.000-fachen Dosierungsfehler auslöste.
Glücklicherweise bemerkte der Apotheker der Compounding-Apotheke die hohe Dosis und kontaktierte den Krankenhausapotheker, um die Bestellung in Frage zu stellen. Der Fehler wurde erkannt und das Problem behoben, bevor das Kind zu Schaden kam.
„Für intravenös verabreichtes Zink und andere Spurenelemente, die als Zusatzstoffe für die parenterale Ernährung verwendet werden, gibt es keine Warnhinweise für kritische Dosen, was Fehler wahrscheinlicher macht, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Selbst eine 1.000-fache Überdosierung kann vorkommen“, warnte der ISMP.
„Wir raten allen Gesundheitsdienstleistern, Warnhinweise zur Höchstdosis in PN-Eingabesystemen zu erstellen, zu testen und zu beachten, mit einem harten Stopp für kritische Zinküberdosierungen (z. B. über 250 mcg/kg für pädiatrische PN)“, empfahl das Institut. „ISMP ermutigt auch die Anbieter von Arzneimittelinformationsdatenbanken, die erforderlichen Warnhinweise für kritische Dosen von intravenös verabreichtem Zink und anderen Spurenelementen zu erstellen, falls diese derzeit nicht vorhanden sind.“
9. Verwendung von Spritzen für Vinca-Alkaloide
Trotz der nachdrücklichen Empfehlung, Vinca-Alkaloide immer in Minibeuteln zu verdünnen, verwenden etwa 15 % bis 20 % der US-Krankenhäuser immer noch Spritzen zur Verabreichung dieser Arzneimittel, hauptsächlich bei pädiatrischen Patienten, so der ISMP.
Da Vinca-Alkaloide nach wie vor fälschlicherweise intrathekal verabreicht werden, forderte der ISMP die FDA auf, die „Verabreichung per Spritze“ aus den Verschreibungsinformationen zu streichen und nur noch die Verabreichung in Minibags zuzulassen.
„Die Verabreichung mit einer Spritze ist die Ursache aller gemeldeten Fehler im Zusammenhang mit Vinca-Alkaloiden, die versehentlich intrathekal verabreicht wurden; der wirksamste Weg, um Patientenschäden zu vermeiden, besteht daher darin, alle Vinca-Alkaloide in Minibeuteln zu verabreichen, um das Risiko einer Verwechslung mit Spritzen zu vermeiden“, erklärte das Institut.
8. Unsichere Kennzeichnung von vorgefüllten Spritzen und Infusionen durch Compounding-Apotheken
ISMP hat eine zunehmende Zahl von Fehlermeldungen erhalten, die mit der fehlenden standardisierten, von der FDA überprüften Kennzeichnung von vorgefüllten Spritzen und vorgemischten Infusionen zusammenhängen, die von 503b-Compounding-Apotheken hergestellt werden. Die FDA verlangt von Compounding-Apotheken nicht die gleichen Etikettierungsstandards wie von kommerziellen Herstellern. Infolgedessen können diese Etikettenabweichungen zu Verwirrung führen.
Einige Compounding-Apotheken geben zum Beispiel die Stärke auf den Etiketten als pro ml und nicht als Gesamtvolumen an (wie auf allen von der FDA zugelassenen Etiketten vorgeschrieben).
„Es sind Fehler aufgetreten, wenn die auffälligere Angabe der Stärke pro ml mit der Gesamtmenge des Arzneimittels im Behältnis verwechselt wurde“, berichtet der ISMP.
7. Falscher Verabreichungsweg bei Tranexamsäure
Viele Fälle von versehentlicher intraspinaler Injektion von Tranexamsäure wurden kürzlich gemeldet – ein Fehler mit einer Sterblichkeitsrate von 50 %. Tranexamsäure kann mit Bupivacain oder Ropivacain verwechselt werden, da alle drei in Fläschchen mit blauem Deckel geliefert werden. Außerdem werden sie oft aufrecht nebeneinander gelagert, wobei nur die Kappen (nicht die Etiketten) sichtbar sind.
ISMP empfiehlt den Ärzten, diese Arzneimittel von verschiedenen Herstellern zu beziehen, um das Aussehen der Fläschchen zu unterscheiden. Stellen Sie außerdem sicher, dass die Etiketten auf den Fläschchen immer sichtbar sind. Lagern Sie Tranexamsäure-Fläschchen nach Möglichkeit getrennt von ähnlichen Produkten und versehen Sie die Fläschchen mit einem zusätzlichen Etikett, auf dem der Verabreichungsweg vermerkt ist.
6. unsichere Anwendung von IV-Push-Medikamenten
Es muss mehr getan werden, um die sichere Verabreichung von IV-Push-Injektionen zu erhöhen. Einer ISMP-Analyse zufolge müssen drei unsichere Praktiken erheblich verbessert werden:
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Nur 22 % der Teilnehmer gaben alle IV-Push-Medikamente für Erwachsene in verabreichungsfertiger Form ab
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Nur 23 % verfügten über etablierte und validierte Kompetenzbewertungen für die Vorbereitung und Verabreichung von IV-Push-Medikamenten
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Nur 31 % waren sicher, dass IV-Push-Medikamente nicht verdünnt oder rekonstituiert wurden, indem der Inhalt in eine vorgefüllte Spülspritze mit 0.9% Natriumchlorid aufgezogen wurde.
Das Institut ermutigt die Anbieter, seine Richtlinien für die sichere Anwendung von IV-Push-Medikamenten zu befolgen.
5. Unsichere Übersteuerungen bei automatischen Dosierschränken
Die unsicheren Praktiken und Fallstricke, die bei automatischen Dosierschränken (ADCs) auftreten, gefährden weiterhin die Patienten, berichtet ISMP.
„Eine der größten Herausforderungen für die sichere Verwendung von ADCs ist die Leichtigkeit, mit der Medikamente bei Übersteuerung entfernt werden können, oft unnötigerweise und ohne ein wahrgenommenes Risiko“, so das Institut.
Angesichts der gegenwärtig weit verbreiteten Verwendung von ADCs sollten Organisationen des Gesundheitswesens deren sichere Verwendung überprüfen und ihre Schwachstellen identifizieren. ISMP bietet Richtlinien für die sichere Verwendung von ADCs.
4. Falsch verstandene Anfragen und Mitteilungen
Auch im Zeitalter der elektronischen Verschreibung sind mündliche oder telefonische Anordnungen in bestimmten Fällen immer noch notwendig, z. B. bei der Verschreibung eines Medikaments während eines Notfalls oder bei der Abgabe einer Empfehlung im Rahmen einer telefonischen Beratung. Diese mündlichen Mitteilungen können missverstanden werden und zu Fehlern führen, wenn sie nicht überprüft werden.
„Zum Beispiel wurde eine mündliche Anordnung für Antithrombin während einer Operation als Thrombin missverstanden, als sie telefonisch an die Apotheke übermittelt wurde, und eine Empfehlung für Pralidoxim wurde während der telefonischen Beratung mit einem Experten für Giftkontrolle als Pyridoxin missverstanden“, so der ISMP.
Wenn mündliche Anordnungen notwendig sind, empfiehlt das Institut, zusätzliche Schritte zu unternehmen, um Verwechslungen zu vermeiden:
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Wiederholen Sie das Medikamentenschema (Wirkstoff, Dosis, Verabreichungsweg und Häufigkeit)
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Buchstabieren Sie den Namen des Medikaments
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Geben Sie die Dosis einstellig an (z.B. „eins-fünf“ für 15)
3. Ähnlich aussehende Produktkennzeichnung
Ein weiterer Grund für Verwechslungen: Ähnliche Beschriftungen und Verschlussfarben können verschiedene Produkte gleich aussehen lassen, vor allem wenn sie ähnliche Namen und Dosierungen haben, für den gleichen Zweck verwendet werden oder nebeneinander gelagert werden. Außerdem können stilisierte Grafiken und auffällige Firmennamen und -logos die wesentlichen Arzneimittelinformationen eines Produkts verdecken.
„Erschwerend kommt hinzu, dass Menschen dazu neigen, das zu sehen, was sie sehen wollen, und nicht das, was tatsächlich vorhanden ist (confirmation bias)“, so der ISMP.
Das Institut verweist auf Beispiele für ähnlich aussehende Produkte desselben Herstellers (z. B. die gelb gekennzeichneten Fläschchen von Alvogen für Tranexamsäure, Midazolam, Labetalol und Vancomycin-Injektion) sowie für ähnlich aussehende Produkte verschiedener Hersteller (z. B. die grün und weiß gestalteten Schachteln für Udenyca und Prolia).
2. Tägliches statt wöchentliches orales Methotrexat bei nicht-onkologischen Erkrankungen
Bis zu 4 von 1.000 Patienten nehmen fälschlicherweise tägliches statt wöchentliches Methotrexat bei nicht-onkologischen Erkrankungen ein, wie eine FDA-Analyse ergab. Von diesen Fehlern bei der Häufigkeit der Einnahme wird etwa die Hälfte von Gesundheitsdienstleistern begangen, die Methotrexat versehentlich täglich verschreiben, beschriften und/oder abgeben, obwohl eine wöchentliche Einnahme vorgesehen ist; die andere Hälfte der Fehler wird von älteren Patienten begangen, die hinsichtlich der Häufigkeit der Einnahme verwirrt sind, so ein ISMP-Bericht über Fehler bei der Verabreichung von Methotrexat.
„Wir ermutigen jeden Gesundheitsdienstleister,: 1) bei der Eingabe von elektronischen Bestellungen oder Verschreibungen für orales Methotrexat standardmäßig ein wöchentliches Dosierungsschema zu verwenden, 2) für alle täglichen Methotrexatbestellungen eine entsprechende onkologische Indikation zu verlangen und 3) Patienten und Angehörige über die Bedeutung der wöchentlichen Verabreichung aufzuklären“, rät die ISMP.
1. Auswahl des falschen Medikaments nach Eingabe der Anfangsbuchstaben des Medikamentennamens
Die Eingabe nur der Anfangsbuchstaben eines Medikamentennamens oder einer Kombination aus den Anfangsbuchstaben und der Produktstärke kann dazu führen, dass ähnlich aussehende Medikamentennamen auf dem Bildschirm erscheinen. Dies kann zu Auswahlfehlern durch vielbeschäftigte oder eilige Mitarbeiter im Gesundheitswesen führen.
„Zum Beispiel hat die Eingabe von ‚met‘ oft zu Verwechslungen zwischen Methylphenidat, Methadon, Metolazon, Methotrexat, Metformin und Metronidazol geführt; und die Eingabe von ‚meth10‘ hat zu Verwechslungen zwischen Methadon 10 mg und Methylphenidat 10 mg geführt“, so ISMP.
Mit dem zunehmenden Einsatz von Technologie hat dieses Problem an Häufigkeit zugenommen. Tatsächlich könnten die Auswahlfehler inzwischen mit denen bei handschriftlichen Verordnungen konkurrieren oder diese sogar übertreffen, spekulierte der ISMP.