Einleitung
Akute Bauchschmerzen sind die Hauptursache für Notoperationen in den Krankenhäusern unseres Landes.1 Die Ursachen für diesen klinischen Zustand sind vielfältig; sie können bei jeder Beteiligung eines Bauchbeckens auftreten. Bei weiblichen Patienten ist das Spektrum der Pathologien, die akute Bauchschmerzen verursachen können, breiter als bei männlichen Patienten. Es ist notwendig, eine Differentialdiagnose zwischen verdauungsbedingten Ursachen und geburtshilflichen und gynäkologischen Ursachen zu stellen. Das Vorhandensein von akuten Bauchschmerzen als Folge einer akuten Appendizitis im mittleren oder fortgeschrittenen Stadium in Verbindung mit hämorrhagischen Zysten oder einer Ovarialtorsion ist eine seltene Erkrankung.2-10 Darüber hinaus gibt es in der Literatur keine Berichte über Riesen-Ovarialzysten in Verbindung mit einer akuten Appendizitis. In der vorliegenden Arbeit zeigen wir den Fall einer Patientin mit akuter Appendizitis, die gleichzeitig mit einer riesigen Ovarialzyste auftrat.
Klinischer Fall
Patientin: eine 18-jährige Frau mit Menarche, Pubarche und Thelarche im Alter von 12 Jahren, unregelmäßigen Menstruationen, 0 Schwangerschaften, ohne pathologische Vorgeschichte. Beginn der Beschwerden: sieben Tage vor der Einlieferung mit 3/10 Bauchschmerzen auf einer Analogskala der Schmerzintensität, mittlerer Intensität kolikartig im Mesogastrium, Hypogastrium und der rechten Beckengrube, begleitet von Übelkeit, Erbrechen und verminderter Entleerungskonsistenz. In den folgenden zwei Tagen kam es zu einer Zunahme der Schmerzintensität auf 8/10 auf der Analogskala, Hyporexie und nicht quantifiziertem Fieber. Bei der körperlichen Untersuchung war sie eine wache und kooperative Patientin. Sie wog 61 kg, war 157 cm groß, hatte ein schmerzhaftes Gesicht, ein blasses Integument, einen normalen Hydratationszustand, keine kardiopulmonale Beteiligung, aber eine Tachykardie, ein aufgeblähtes Abdomen vor allem im unteren Hemiabdomen, einen unwillkürlichen Muskelwiderstand, oberflächliche und tiefe Palpationsschmerzen mit Prävalenz im rechten unteren Quadranten und eine Zunahme des signifikanten Volumens mit schlecht definierten Rändern, positive McBurney- und Von-Blumber-Zeichen, tympanitisch bei Perkussion und fehlende Peristaltik. Bei ihrer Aufnahme fielen bei den Laboruntersuchungen Leukozyten von 20.800/mm3, Neutrophile von 91,9% und Hb 9,3mg/dl auf. Aufgrund der klinischen Befunde wurde die Diagnose eines akuten Abdomens mit wahrscheinlich komplizierter akuter Appendizitis gestellt, und es wurde eine Operation mit einem mittleren Zugang beschlossen. Bei der Operation wurde eine linke Ovarialzyste von 20cm×25cm×25cm gefunden (Abb. 1), ein Blinddarm von 12cm×3cm mit Perforation im mittleren Drittel (Abb. 2-4) und 300ml freies eitriges Material in der Höhle. Es wurden eine linke Oophorektomie und eine Appendektomie durchgeführt (Abb. 4), die Höhle gespült und getrocknet und eine Drainage gelegt. Der Patientin ging es postoperativ besser und sie konnte 3 Tage nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen werden. Nach der Entlassung machte die Patientin gute Fortschritte, und sie ist derzeit gesund. Die pathologische Untersuchung ergab einen unregelmäßigen Wurmfortsatz mit Perforation im mittleren Drittel, der durch Fäkalien leicht verschlossen war. Außerdem wurden follikuläre Ovarialzysten und ein seröses Zystadenom mit seröser Flüssigkeit im Inneren festgestellt.
Große Ovarialzyste in der mittleren Linie während einer explorativen Laparotomie.
Der Blinddarm mit Perforation im mittleren Drittel.
Teilansicht einer ausgeweideten Riesen-Ovarialzyste und eines Blinddarms in der rechten Fossa iliaca.
Chirurgische Teile: riesige Ovarialzyste links und Blinddarm mit Perforation im mittleren Drittel.
Diskussion
Die akute Blinddarmentzündung ist weltweit die häufigste Ursache für chirurgische Notfalleingriffe, so dass etwa 7 % der Allgemeinbevölkerung irgendwann in ihrem Leben einer Blinddarmoperation unterzogen werden.11 In Krankenhäusern der zweiten und dritten Versorgungsebene in unserem Land wurden 47 % der Häufigkeit der akuten Appendizitis bei abdominalen Notfalleingriffen bei Erwachsenen und zwischen 3 % und 21 % der gesamten Krankenhauseinweisungen bei pädiatrischen Patienten festgestellt.1,12,13 Trotz der Fortschritte und der besseren Verfügbarkeit diagnostischer Studien ist der Prozentsatz der weißen Appendektomie in der Bevölkerung im Allgemeinen in den letzten Jahren konstant zwischen 9 % und 15 % geblieben. Darüber hinaus ist die Rate der negativen Appendektomien bei Frauen in allen Altersgruppen deutlich niedriger und liegt zwischen 20 % und 30 %.14,15 Riesige Ovarialzysten sind heute jedoch relativ selten, was auf die Leistungsfähigkeit der Chirurgie und die bessere Verfügbarkeit zuverlässiger diagnostischer Mittel zurückzuführen ist. Diese Tumoren sind in der Regel asymptomatisch. Wenn sie jedoch Symptome verursachen, so hängt dies mit dem übermäßigen Wachstum zusammen, das sich als tastbare Bauchmasse oder als Symptome aufgrund einer Obstruktion oder Reizung des Verdauungs- oder Harntrakts manifestiert. Aufgrund ihres meist geringen und stummen Wachstums werden diese Erkrankungen, wenn sie auftreten, nach der klinischen und sogar der ultrasonographischen Untersuchung häufig fehldiagnostiziert.16 Bei weiblichen Patienten mit vorwiegend akuten Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten sind vor allem eine akute Blinddarmentzündung und gynäkologische Pathologien auszuschließen (z. B. verdrehte Zysten). Das isolierte Auftreten einiger dieser Erkrankungen ist bei diesen Patienten üblich. Und selbst eine gynäkologische Pathologie kann ein akutes Appendizitis-Symptom simulieren und umgekehrt; die akute Adnexopathologie in Verbindung mit einer Appendizitis ist eine sehr seltene Situation. In der Tat gibt es nur sehr wenige Berichte in der medizinischen Literatur.2-10,17-22 Der erste Bericht über diese Assoziation stammt aus dem Jahr 1957 von Giorlando, der einen Fall von akuter Appendizitis und paraovarieller Zyste bei einer Patientin mit Situs inversus totalis beschreibt.2 Später beschreibt Nikolaev einen Fall von nicht komplizierter Appendizitis in Verbindung mit einer verdrehten paraovariellen Zyste.3 Anschließend beschrieb Tanaka 1998 als erster drei Patientinnen, bei denen gebrochene Ovarialzysten im Zusammenhang mit einer akuten Appendizitis auftraten.7 In einer interessanten Studie, die sich ausdrücklich mit den chirurgischen Befunden bei Mädchen mit akuten Bauchschmerzen befasste, wurde kürzlich berichtet, dass bei Patientinnen im Alter von 4 bis 14 Jahren mit vorherrschenden Schmerzen im rechten unteren Quadranten in 83,7 % der Fälle eine isolierte Appendizitis und in 13,6 % der Fälle eine Appendizitis mit einer paratubalen Zyste vorlag. In dieser Studie waren nur 8,6 % der Zysten größer als 2 cm; die Autoren erwähnen jedoch nicht die maximalen Abmessungen, die in einem der Fälle gefunden wurden.9 In allen bisher durchgeführten Studien wurde das Vorhandensein einer riesigen Ovarialzyste, die vorübergehend mit einem akuten Appendizitis-Symptom verbunden war, nie beschrieben. In diesem Bericht beschreiben wir die Koexistenz der oben genannten Pathologien. Der Bericht macht darauf aufmerksam, dass in unserem Fall die Riesenzyste vom Ovar kontralateral zur Appendix abhing. Hazebroek et al. berichten über den Fall einer Patientin mit akutem Abdomen aufgrund einer gleichzeitigen akuten Appendizitis mit kontralateraler Eileiterschwangerschaft, bei der die Diagnose wie in unserem Fall während des chirurgischen Eingriffs gestellt wurde, jedoch im Gegensatz zu unserem Fall laparoskopisch.22 Auch in anderen schweren Fällen von akutem Abdomen und aufgrund der klinischen Merkmale der Patientin wurde der chirurgische Eingriff nur bei einem klinischen Verdacht auf mögliche Komplikationen aufgrund einer akuten Appendizitis gewählt. Wir haben uns nämlich nicht auf eine bildgebende Untersuchung, d. h. einen Beckenultraschall oder eine abdominale Computertomographie, gestützt, bei der das Vorhandensein einer riesigen Ovarialzyste und einer begleitenden Appendizitis festgestellt worden wäre. Vor dem möglichen Zufallsbefund einer Adnexzyste bei Patientinnen mit akuten Unterleibsschmerzen empfehlen Vlanakis et al. die systematische Überprüfung der Adnexe bei allen Patientinnen mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten, um mögliche Komplikationen der Adnexe zu erkennen, die appendizitisähnliche Symptome hervorrufen können.9 Wir stimmen diesen Autoren nicht nur zu, sondern empfehlen auch die systematische Untersuchung des Blinddarms bei allen Patienten mit Adnexpathologie, auch ohne Appendizitis-Symptomatik, da diese mit einer offensichtlichen oder beginnenden Appendizitis-Pathologie in Verbindung mit Komplikationen der Eierstöcke oder der Gebärmutterröhre einhergehen kann.23
Dies ist der erste uns bekannte Fall in der medizinischen Literatur, bei dem ein akutes Appendizitis-Symptom mit einer riesigen Ovarialzyste in Verbindung gebracht wurde. Obwohl die Assoziation einer riesigen Ovarialzyste mit einer akuten Appendizitis unwahrscheinlich ist, kann sie vorkommen, und diese Möglichkeit sollte bei weiblichen Patienten mit akuten Abdomensymptomen appendikalen Ursprungs in Verbindung mit einer tastbaren Masse ausgeschlossen werden. Bei Patientinnen mit akutem Abdomen und wahrscheinlicher Ätiologie einer akuten Appendizitis ist es wichtig, gezielt nach Läsionen der Eierstöcke oder der Eileiter zu suchen, die eine Operation erfordern könnten, um sie gleichzeitig zu beseitigen. Ebenso ist es wichtig, bei Fällen von Anhangspathologie, insbesondere bei großen Läsionen, das gleichzeitige Vorliegen einer Appendizitis auszuschließen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.