Paní A, 29 let, trpí depresí již 6 let a užívá antidepresiva s rozporuplnou odezvou. Po dobu 3 týdnů, kdy neužívá žádné antidepresivum, uvádí ztrátu energie; pocit smutku, utlumenosti a plačtivosti; špatnou koncentraci a snížený zájem o příjemné aktivity včetně sexu, tedy stejné příznaky, které ?poprvé uvedla před 6 lety. Nemá chuť k jídlu, ale nezhubla.
Několikrát za měsíc paní A „ztrácí“ krátké časové úseky. Například říká, že si někdy nemůže vzpomenout, co se děje mezi zaparkováním auta a usednutím ke stolu v práci. Po těchto epizodách, které začaly před 9 lety, je její řeč mírně nezřetelná a spolupracovníci si ji dobírají, že má „kocovinu“. Cítí se zmateně, ale její řeč a myšlení se po několika hodinách vyjasní. Jindy zase cítí pach spálené gumy a má pocit, že vše, co dělá, opakuje to, co dělala předtím. Někdy se cítí „mimo tělo“ a může se pozorovat ze stropu.
Příznaky paní A. naznačují záchvatovitou poruchu. Její depresivní rysy se objevily poté, co tyto iktální epizody začaly před 9 lety.
Rozpoznání poruch nálady u pacientů s epilepsií je důležité, protože tyto poruchy lze v rámci zdravotního stavu úspěšně léčit.
Mnoho případů komorbidní deprese u epilepsie není diagnostikováno. Studie 100 pacientů s refrakterní epilepsií a depresí dostatečně závažnou pro farmakoterapii zjistila, že odeslání k psychiatrické léčbě se opozdilo >o 1 rok u 75 % pacientů se spontánními poruchami nálady a u 89 % pacientů s depresí sekundární k antiepileptikům (AED).1
Psychiatři jsou často vyzýváni k hodnocení a léčbě deprese u pacientů s epilepsií nebo k posouzení nonadherence k AED. Úspěšná léčba těchto pacientů vyžaduje pochopení:
- vztahu mezi epilepsií a depresí
- etiologie deprese u pacientů se záchvatovitým onemocněním
- jak depresi u této populace léčit.
Vysoká komorbidita
Výskyt deprese je u pacientů s epilepsií vyšší než v běžné populaci (1 až 3 % mužů, 2 až 9 % žen).2 Deprese může být diagnostikována u:
- 20 % až 30 % pacientů s recidivujícími záchvaty
- 6 % až 9 % pacientů v remisi
- 50 % až 55 % pacientů navštěvujících nemocniční epileptické kliniky a videotelemetrické jednotky.3
Těžká depresivní porucha je častější a závažnější u pacientů se záchvatovým onemocněním než u pacientů s jinými neurologickými a chronickými onemocněními.4 Muži s epilepsií mají vyšší riziko vzniku deprese, zatímco v běžné populaci se deprese častěji vyskytuje u žen.5 Závažná deprese může být častější u pacientů s komplexními parciálními záchvaty – konkrétně s epilepsií temporálního laloku (TLE), což je nejčastější forma epilepsie u dospělých.4 Odhaduje se, že 3 až 21 % pacientů s epilepsií trpí dystymickou poruchou.5 Prevalence bipolární poruchy v této populaci není známa.
Temporální vztah. Deprese může být preiktální, iktální, postiktální nebo interiktální.4 Třetina pacientů s parciálními záchvaty udává premonitorní příznaky, obvykle před sekundárními generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty.5
- Preiktální deprese se objevuje hodiny až dny před záchvatem a často je zmírněna konvulzí.
- Iktální deprese – častější u TLE – se vyskytuje jako aura přibližně u 1 % pacientů. Nástup je náhlý a pohybuje se od mírného smutku až po hlubokou bezmoc a zoufalství. Léčbou záchvatů se léčí i deprese.
- Postiktální deprese u pacientů s TLE trvá hodiny až dny po záchvatu.
- Interiktální deprese postihuje až dvě třetiny pacientů s epilepsií, zejména ty s těžkými nebo častými záchvaty. Interiktální depresi léčte odděleně od záchvatů.
Diferenciální diagnostika
Posouzení a léčba depresivní epizody je podobná u pacientů s epilepsií i bez ní. U lékařsky nemocných pacientů doporučuje DSM-IVTR používat diagnostická kritéria pro velkou depresi a léčit depresi bez ohledu na její příčinu.
Pátrání po příčině záchvatu. Přestože 70 % epilepsií je idiopatických, pátrejte po příčině pacientových záchvatů. Neurozobrazovací vyšetření může vyloučit cévní mozkovou příhodu, mozkový nádor nebo traumatické poranění mozku jako příčinu deprese i epilepsie.4 Ani po vyčerpávajícím studiu nelze 10-20 % případů epilepsie identifikovat pomocí elektroencefalografie (EEG).
Důležitými proměnnými v etiologii deprese u pacientů s epilepsií jsou typ a lokalizace záchvatu, závažnost, lateralita ložiska záchvatu a frekvence.6 U deprese i epilepsie jsou pozorovány podobné změny neurotransmiterů – serotoninu, noradrenalinu, dopaminu a kyseliny gama-aminomáselné.5
Charakterizujte depresivní příznaky. Zvažte zapojení pacientova manžela nebo partnera do diskuse, aby potvrdil a rozšířil pacientovu zprávu. Pacienti často popisují depresivní příznaky – například problémy se spánkem, změny chuti k jídlu, ztrátu libida a poruchy poznávání – které by mohly být vedlejšími účinky AED nebo příznaky epilepsie.
.