Každý rok zemře ve Spojených státech 7 000 až 9 000 lidí v důsledku chyb při podávání léků. K většině chyb dochází ve fázi objednávání nebo předepisování v důsledku toho, že poskytovatel zdravotní péče napíše nesprávný lék, nesprávnou cestu nebo dávku nebo nesprávnou frekvenci. Tyto chyby představují téměř 50 % chyb v medikaci.
Podobně vypadající přípravky od různých výrobců mohou způsobit záměnu léků. (Foto: ISMP)
Přestože se jedná o rozšířený problém, lze mu často předcházet. Za tímto účelem zveřejnil Institut pro bezpečnou medikační praxi (ISMP) – nezisková organizace, která se věnuje výhradně prevenci chyb při podávání léků – seznam „deseti nejčastějších“ chyb při podávání léků a bezpečnostních problémů spolu s několika doporučeními, která pomohou tyto chyby minimalizovat nebo se jim vyhnout.
„Seznam není založen pouze na nejčastěji hlášených problémech nebo na těch, které způsobily pacientům nejzávažnější následky, ačkoli tyto faktory byly zvažovány,“ uvádí se v prohlášení ISMP.
10. Předávkování zinkem
V roce 2019 se dvouleté dítě málem smrtelně předávkovalo zinkem, který byl 1000krát silnější než vhodná dávka. V elektronické šabloně pediatrické parenterální výživy (PN) byly ve výchozím nastavení uvedeny dávkovací jednotky „mg“ místo „mcg“. Lékař tak nedopatřením předepsal 700 mg zinku místo 700 mcg. I kdyby si lékař chyby všiml, nemohl ji opravit na „mcg“, protože dávkovací jednotka mg byla v šabloně pevně zakódována. Aby toho nebylo málo, systém pro zadávání objednávek nevystřelil varovné upozornění na chybu v dávkování 1000 mg.
Naštěstí si lékárník v lékárně, kde se dávka sestavovala, všiml velké dávky a kontaktoval nemocničního lékárníka, aby objednávku zpochybnil. Chyba byla identifikována a problém byl odstraněn dříve, než došlo k poškození dítěte.
„Upozornění na kritické dávky nejsou k dispozici pro zinek a další stopové prvky používané jako přísady pro parenterální výživu, což zvyšuje pravděpodobnost chyb, zejména u dětských pacientů. Může dojít i k tisícinásobnému předávkování,“ varuje ISMP.
„Doporučujeme všem poskytovatelům zdravotní péče, aby v systémech pro zadávání objednávek PN vytvořili, otestovali a dbali na varování o maximální dávce s tvrdou zarážkou pro kritické předávkování zinkem (např. nad 250 mcg/kg u pediatrické PN),“ doporučil institut. „ISMP také vyzývá dodavatele databází informací o lécích, aby vytvořili potřebná varování před kritickou dávkou pro intravenózní zinek a další stopové prvky, pokud v současné době neexistují.“
9. Používání injekčních stříkaček pro vinka alkaloidy
Přestože se důrazně prosazuje, aby se vinka alkaloidy vždy ředily v minivakách, přibližně 15 až 20 % amerických nemocnic stále používá k podávání těchto léků injekční stříkačky, a to hlavně u dětských pacientů, uvádí ISMP.
Protože jsou vinca alkaloidy nadále chybně podávány intratekální cestou, vyzvala společnost ISMP FDA, aby z preskripčních informací odstranila „podávání stříkačkou“ ve prospěch podávání pouze v minibagrech.
„Podání injekční stříkačkou bylo příčinou všech hlášených chyb spojených s vinka alkaloidy neúmyslně podanými intratekální cestou; nejúčinnějším způsobem, jak zabránit poškození pacienta, je tedy dodávat všechny vinka alkaloidy v minibagrech a vyhnout se tak riziku záměny s injekčními stříkačkami,“ uvedl institut.
8. Nebezpečné označování předplněných injekčních stříkaček a infuzí připravovaných lékárnami
ISMP obdržel rostoucí počet hlášení o chybách souvisejících s nedostatečným standardizovaným, FDA kontrolovaným označením předplněných injekčních stříkaček a předem namíchaných infuzí připravovaných lékárnami 503b compounding. Úřad FDA neukládá lékárnám vyrábějícím směsné léky stejné standardy označování jako komerčním výrobcům. V důsledku toho mohou tyto rozdíly v označování vést k nejasnostem.
Například některé compoundery uvádějí na etiketách sílu v mililitrech, nikoliv v celkovém objemu (jak je vyžadováno na všech etiketách schválených FDA).
„Došlo k chybám, kdy je výraznější síla na ml mylně považována za celkové množství léčiva v obalu,“ uvádí ISMP.
7. Chyby při nesprávné cestě podání kyseliny tranexamové
V nedávné době bylo hlášeno několik případů náhodného intraspinálního podání kyseliny tranexamové – chyba s 50% úmrtností. Kyselinu tranexamovou lze zaměnit za bupivakain nebo ropivakain, protože všechny tři jsou dodávány v lahvičkách s modrým uzávěrem. Často jsou také skladovány ve svislé poloze vedle sebe, přičemž jsou viditelná pouze víčka (nikoliv štítky).
ISMP vyzývá praktické lékaře, aby tyto léky získávali od různých výrobců, což pomůže rozlišit vzhled lahviček. Dbejte také na to, aby etikety na lahvičkách byly vždy viditelné. Pokud je to možné, uchovávejte lahvičky s kyselinou tranexamovou odděleně od lahviček s podobným vzhledem a přidejte na lahvičky další štítek s poznámkou o způsobu podání.
6. Nebezpečné používání intravenózních push léků
Je třeba více pracovat na zvýšení bezpečného podávání intravenózních push injekcí. Podle analýzy ISMP vyžadují zásadní zlepšení tři nebezpečné postupy:
-
Pouze 22 % účastníků vydávalo všechny intravenózní push léky pro dospělé ve formě připravené k podání
-
Pouze 23 % mělo zavedené a validované hodnocení kompetencí pro přípravu a podávání intravenózních push léků
-
Pouze 31 % si bylo jisto, že intravenózní push léky nebyly ředěny nebo rekonstituovány natažením obsahu do předplněné injekční stříkačky s výplachem 0.9% chloridu sodného.
Ústav vyzývá poskytovatele, aby se řídili jeho pokyny pro bezpečnou praxi při intravenózním podávání push léků.
5. Nebezpečné přejímky u automatických dávkovacích skříní
Nebezpečné postupy a nástrahy, které se vyskytují u automatických dávkovacích skříní (ADC), nadále ohrožují pacienty, uvádí ISMP.
„Jednou z největších výzev pro bezpečné používání ADC je snadnost, s jakou mohou být léky při přebití odstraněny, mnohdy zbytečně a bez vnímaného rizika,“ uvedl institut.
Vzhledem k současnému rozšířenému používání ADC by zdravotnické organizace měly přezkoumat jejich bezpečné používání a identifikovat jejich slabá místa. ISMP nabízí pokyny pro bezpečné používání ADC.
4. Nesprávně vyslechnuté žádosti a komunikace
I v době elektronického předepisování jsou ústní nebo telefonické příkazy v některých případech stále nezbytné, například při předepisování léku během akutního zákroku nebo při poskytování doporučení při telefonické konzultaci. Tato ústní sdělení mohou být špatně pochopena a vést k chybám, pokud nejsou ověřena.
„Například ústní objednávka antitrombinu během chirurgického zákroku byla v době, kdy byla telefonicky sdělena lékárně, mylně považována za trombin a doporučení pralidoximu bylo během telefonické konzultace s odborníkem na toxikologii mylně považováno za pyridoxin,“ uvádí ISMP.
Pokud jsou ústní objednávky nezbytné, institut doporučuje podniknout další kroky, aby nedošlo k záměně:
-
Zopakovat lékový režim (lék, dávku, cestu a frekvenci)
-
Vyslovit název léku
-
Uvést dávku jednociferným číslem (např. „jedna-pět“ pro 15)
3. Vzhledové označení přípravků
Další důvod záměny: Podobná označení a barvy uzávěrů mohou způsobit, že různé výrobky vypadají podobně, zejména pokud mají podobné názvy a dávkování, používají se ke stejnému účelu nebo jsou skladovány blízko sebe. Navíc stylizovaná grafika a výrazné firemní názvy a loga mohou zakrýt základní informace o léčivém přípravku.
„Situaci komplikuje fakt, že lidé mají tendenci vidět spíše to, co vidět chtějí, než to, co tam skutečně je (konfirmační zkreslení),“ upozorňuje ISMP.
Institut poukazuje na příklady podobně vypadajících přípravků od stejného výrobce (např. žlutě označené lahvičky kyseliny tranexamové, midazolamu, labetalolu a injekčního vankomycinu společnosti Alvogen), stejně jako podobně vypadajících přípravků od různých výrobců (např. zelený a bílý design krabiček přípravků Udenyca a Prolia ).
2. Denní místo týdenního perorálního methotrexátu u neonkologických onemocnění
Podle analýzy FDA až 4 z 1 000 pacientů chybně užívají methotrexát denně místo týdně u neonkologických onemocnění. Podle zprávy ISMP o chybách při podávání methotrexátu se přibližně poloviny z těchto chyb v četnosti dopouštějí poskytovatelé zdravotní péče, kteří nedopatřením předepisují, označují a/nebo vydávají methotrexát denně, i když je zamýšleno podávat jej jednou týdně; druhou polovinu chyb dělají starší pacienti, kteří si pletou četnost podávání.
„Doporučujeme každému poskytovateli zdravotní péče, aby: 1) při zadávání elektronických objednávek nebo receptů na perorální methotrexát standardně používali týdenní dávkovací režim, 2) u všech objednávek denního methotrexátu vyžadovali příslušnou onkologickou indikaci a 3) poskytovali pacientům a jejich rodinám informace o významu týdenního podávání,“ radí ISMP.
1. Výběr nesprávného léku po zadání několika prvních písmen názvu léku
Zadejte pouze několik prvních písmen názvu léku nebo kombinaci několika prvních písmen a síly přípravku a na obrazovce se mohou objevit podobně vypadající názvy léků. To může vést k chybám při výběru ze strany zaneprázdněných nebo spěchajících zdravotnických pracovníků.
„Například zadání „met“ často vedlo k záměně mezi methylfenidátem, methadonem, metolazonem, methotrexátem, metforminem a metronidazolem; a zadání „meth10″ vedlo k záměně mezi methadonem 10 mg a methylfenidátem 10 mg,“ upozorňuje ISMP.
S rostoucím používáním technologií se tento problém vyskytuje stále častěji. Ve skutečnosti mohou chyby při výběru nyní soupeřit s chybami při ručně psaných příkazech nebo je převyšovat, spekuluje ISMP.