Screening av ungdomar för depression

Deprimerade ungdomar upplever känslomässigt lidande, problem i det dagliga livet och i funktionssättet, t.ex. försämrade sociala och mellanmänskliga relationer.1 Många föräldrar frågar sin barnläkare om sina ungdomars humörsvängningar och eventuellt missbruk av substanser. Eftersom deprimerade ungdomar ofta har fysiska besvär har vårdpersonalen en viktig uppgift att hjälpa till att screena och identifiera depression så att ungdomarna får en korrekt bedömning och lämplig vård. Eftersom ungdomar med kroniska sjukdomar löper en ökad risk att utveckla depressiva störningar jämfört med den allmänna befolkningen är det dessutom särskilt viktigt att vårdgivarna är välinformerade och använder lämpliga screeningverktyg för depression.

Det har rapporterats att så många som 50 % av fallen av allvarlig depression missas på grund av att familjeläkare inte gör någon screening.2 Som ett erkännande av det faktum att depression inte upptäcks hos många ungdomar rekommenderar organisationer som American Academy of Pediatrics och US Preventive Services Task Force (USPSTF) rutinmässig screening för depression hos ungdomar och att ha ett system på plats för att hantera positiva screeningar.

Denna artikel går igenom kriterierna för depressiva störningar hos tonåringar, ger information om screeningverktyg för depression som kan användas i den dagliga praktiken och avslutar med praktiska överväganden vid genomförandet av screening.

Differentiell diagnos

De flesta screeningverktyg fokuserar på svårighetsgraden av depressiva symtom, vilket ger en kontinuerlig poäng (med gränsvärden för att särskilja ungdomar som befinner sig i riskzonen från dem som inte befinner sig i riskzonen), snarare än på diagnostiska kriterier för depression. En förståelse för de diagnostiska kriterierna kan dock hjälpa barnhälsovårdare att skilja mellan olika presentationer av depression. Depressiva störningar klassificeras under major depression, dystymi och anpassningsstörning med deprimerat humör i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Major depressiv sjukdom kräver förekomst av en större depressiv episod (tabell 1).3 Det innefattar också betydande funktionsnedsättning, vilket för ungdomar innefattar störningar i dagliga rutiner, skolprestationer och sociala relationer. Dystymi kännetecknas av att man har ett deprimerat humör som i allmänhet är mindre allvarligt men som varar längre, dvs. minst ett år (tabell 2).3 Även om depressiva störningar och anpassningsstörningar överlappar varandra när det gäller deprimerat humör, är anpassningsstörningar relaterade till externa stressfaktorer med symtom som uppkommer inom tre månader efter det att stressfaktorn uppstod, men som inte kvarstår längre än sex månader efter det att stressfaktorn upphört.4 Irritabilitet har identifierats som det vanligaste symtomet på depression bland ungdomar och kan vara ett uttryck för deprimerat humör hos ungdomar.

Förekomst

Transienta depressiva symtom är vanliga bland ungdomar som utvecklas typiskt, men ungdomar med klinisk depression, inklusive major depressiv sjukdom och dystymi, upplever ett genomgående olyckligt humör som är allvarligare än en tillfällig blues. Förekomsten av depression ökar med åldern. Till exempel är andelen allvarliga depressioner hos barn före tonåren endast 2 %, men den ökar 2- till 3-faldigt i tonåren och in i vuxenlivet.5 För ungdomar i åldrarna 14-18 år varierar andelen allvarliga depressioner från 4 % till 7 %.6 Den genomsnittliga åldern för den första depressionen ligger mellan 13 och 15 år, och i vissa studier anges 14,9 år som genomsnittsålder för insjuknandet.7 Många longitudinella studier visar på en extremt hög frekvens av återkommande depressiva episoder, som visar att så många som 60-70 % av de depressiva episoderna hos ungdomar återkommer inom ett år8 . Depressiva episoder vid 15 års ålder betraktas som ”tidigt insjuknande” och är förknippade med ett mer kroniskt och försvagande sjukdomsförlopp.9

Könsskillnader och komorbiditeter

När ungdomar går igenom puberteten och in i ungdomsåren ökar andelen depressioner för både pojkar och flickor, men ökningstakten är mer dramatisk för flickor, vilket resulterar i en prevalens på 2:1 mellan kvinnor och män.10 Familjehistoria av depression, missbruksproblem i familjen och familjekonflikter är viktiga riskfaktorer för ungdomsdepression.

Depression i tonåren uppträder sällan isolerat. Ungefär två tredjedelar av ungdomar med depression har minst en komorbid psykiatrisk störning och 10 till 15 % har två eller fler komorbiditeter. De vanligaste komorbiditetsstörningarna hos ungdomar med svår depression är ångeststörningar och specifika fobier.11 Beteendestörningar, dystymi, ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) och substansanvändningsstörningar är också vanliga hos ungdomar med depression.12 Om depression hos tonåringar samverkar med självskadebeteende eller problematisk substansanvändning bör vårdgivare betrakta detta som ett varningstecken för ökad risk för självskadebeteende och/eller självmord.

Screening för depression

Med tanke på att depression är ett utbrett men behandlingsbart tillstånd bland tonåringar som skapar långsiktiga sociala, känslomässiga och ekonomiska bördor för individen och familjen, är screening för depression viktigt för att säkerställa korrekt diagnos, uppföljning och effektiv behandlingsplanering. American Medical Association’s Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) och Bright Futures föreslår att primärvårdspersonal i pediatriska miljöer börjar

screening för depression vid 11 års ålder och fortsätter att göra det årligen därefter.13,14 Dessutom rekommenderar USPSTF nu depressionsscreening av barn och ungdomar i åldrarna 12-18 år för större depressiv sjukdom när det finns system som säkerställer korrekt diagnos, psykoterapi och uppföljning.15 Även till synes symtomfria ungdomar bör screenas eftersom depression kan gå obemärkt förbi. De mest använda och rekommenderade screeningmetoderna och verktygen diskuteras här.

Läkarintervjuer och formulär

GAPS. GAPS tillhandahåller mallar och formulär med anknytning till förebyggande tjänster för barn och ungdomar som kan användas av alla vårdgivare. Med hjälp av dessa formulär kan vårdgivarna identifiera om en tonåring löper risk att drabbas av depression och även ställa frågor om suicidalitet. Åldersspecifika GAPS-formulär finns tillgängliga för yngre ungdomar, medelålders/äldre ungdomar och föräldrar, och de kan hittas gratis på GAPS:s huvudwebbplats: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

HEEADSSS. En grundlig psykosocial utvärdering kan ge viktig information, inklusive möjligheten att samla in specifik information om depressiva symtom. Ett exempel på en utvärderingsmetod som kan användas inom primärvården för barn är bedömningen av hem, utbildning och sysselsättning, ätande, aktiviteter med jämnåriga, droger, sexuell aktivitet, självmord och depression samt säkerhet (HEEADSSS). Denna akronym används för att uppmana vårdgivare att fråga ungdomar om vart och ett av dessa riskområden. Symptomen på depression kan vara subtila, och depression kan missas om vårdpersonalen inte uttryckligen frågar om depression och antar att ungdomarna verkar må bra. Frågor om självmordsbenägenhet följer naturligtvis på depressionsspecifika frågor. Vårdgivare bör komma ihåg att en pålitlig relation med ungdomen är avgörande för öppenhet och ärlighet.

När man använder antingen GAPS-riktlinjerna eller HEEADSSS-bedömningen kan en ungdom bekräfta att han eller hon har självmordstankar. Därför bör vårdgivarna vara beredda att ta upp suicidalitet direkt, göra en grundlig säkerhetsbedömning och vidta åtgärder vid behov. Följande frågor kan ställas till ungdomen: ”Har du haft tankar på att dö eller dö?”, ”Har du skadat dig själv?” och ”Har du en plan?”. Att ställa sådana frågor är viktigt för att klargöra ungdomens risk för skada och kommer att hjälpa till att utveckla en säkerhetsplan om det behövs.

Frågeböcker

Det finns en mängd olika alternativ för strukturerade frågeformulär som screenar för depressiva symtom hos ungdomar, liksom många som screenar för allmän psykisk hälsa hos ungdomar. De verktyg som listas här är inte uttömmande, men representerar de vanligaste depressiva mätningarna inom primärvården. Viktig information, t.ex. kostnad, tidsåtgång för administrering, tidsåtgång för färdigställande, tillämplighet på särskilda åldersgrupper, gränsvärden och hur man får fram dem, ges för varje frågeformulär för screening. Det rekommenderas att vårdgivare väljer ett screeningalternativ som bäst passar behoven i deras praktik, med hänsyn till deras egen kliniska och patientpopulation.

Depressionsspecifika frågeformulär.

Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). MFQ är ett mått med 32 punkter som består av frågor om hur ungdomen har känt sig eller agerat under de senaste två veckorna.16 Det finns även en kort version som består av 11 punkter och som vanligtvis tar 5-10 minuter att fylla i. För ungdomar är gränspoängen på den fullständiga versionen för att skilja dem som sannolikt har en depressiv störning från dem som inte har en depressiv störning 12 eller högre. MFQ kan användas för barn i åldern 8-17 år och har även en föräldraversion som kan användas för att bedöma symtom baserat på föräldrarnas rapportering. MFQ kan laddas ner gratis på http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 utvecklades ursprungligen för vuxna inom primärvården, med 9 punkter som är direkt relaterade till vart och ett av de kriterier som anges i DSM-IV-TR för svår depression. PHQ-9 har fått starkt stöd för sin tillämplighet som ett screeningverktyg för depression hos tonåringar inom primärvården och på barnsjukhus.17 PHQ-9 tar cirka 5-10 minuter att fylla i. Det optimala gränsvärdet för PHQ-9 för ungdomar är 11 eller högre; det har visat sig ha en känslighet på 89,5 % och en specificitet på 77,5 % jämfört med en diagnos av allvarlig depression vid en strukturerad intervju om psykisk hälsa.18 Det finns också algoritmer som kan användas för att avgöra om ungdomen uppfyller diagnoskriterierna för allvarlig depressiv störning eller dystymi. PHQ-9 är gratis och tillgänglig för allmänheten: http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

Det har dessutom visat sig att PHQ-2, en mycket kortfattad skala för depressionsscreening som består av de två första punkterna i PHQ-9, har god sensitivitet och specificitet när det gäller att upptäcka allvarlig depression.19 PHQ-2 kan användas som ett första steg för screening. Ungdomar som screenar positivt på PHQ-2 kan få resten av PHQ-9 ytterligare administrerat.

Beck Depression Inventory (BDI)-II. BDI-II är ett instrument med 21 punkter för att upptäcka depression som kan fyllas i av ungdomar från 13 år och äldre. BDI-II överensstämmer med kriterierna för depressiva symtom i DSM-IV-TR och tar cirka 10 minuter att fylla i. Det är särskilt konstruerat för att mäta svårighetsgraden av självrapporterad depression hos ungdomar och vuxna.20 Även om BDI-II vanligtvis är ett självrapporteringsmått kan vårdgivare också muntligt administrera måttet till ungdomar. Det innehåller 21 frågor med ett skalvärde från 0 till 3. Ett gränsvärde över 20 tyder på måttlig depression och ett värde på 29 eller högre tyder på allvarlig depression. BDI-II kan användas för patienter i åldrarna 13 till 80 år och finns på spanska. BDI-II kan beställas på http://www.pearsonassessments.com och kostar 120 dollar för ett kit med en manual och 25 formulär.

Children’s Depression Inventory (CDI)-2. CDI-2 är en skala med 28 punkter som används för att bedöma depressiva symtom hos barn och ungdomar. Den är hämtad från BDI men modifierar vissa frågor för att vara mer lämplig för yngre åldrar.21 CDI-2 är ett självskattningsmått som fylls i av barnet eller ungdomen och som vanligtvis tar cirka 15 till 20 minuter. Det kan administreras och poängsättas med hjälp av papper och penna eller online. Man frågar om viktiga symtom på depression, t.ex. barnets känslor av värdelöshet och förlust av intresse för aktiviteter. De 28 punkterna i CDI-2 ger en totalpoäng, 2 skalpoäng (känslomässiga problem och funktionella problem) och 4 underskalapoäng (negativt humör/fysiska symtom, negativ självkänsla, interpersonella problem och ineffektivitet). Varje fråga ger patienten möjlighet att svara på tre alternativ som anger tre nivåer av symtom: 0 (inga symtom), 1 (lindriga eller sannolika symtom) eller 2 (tydliga symtom). CDI-2 kan användas med patienter i åldern 7-17 år och kan vara särskilt användbar för vårdgivare som vill spåra depressiva symtom under behandlingens gång (http://www.mhs.com/CDI2). CDI-2 kan erhållas via http://www.pearsonassessments.com till en kostnad av 267 dollar för en manual och 25 formulär.

Allmänt frågeformulär om psykisk hälsa

Pediatric Symptom Checklist (PSC). PSC är ett psykosocialt screeningverktyg med 35 punkter som är utformat för att täcka kognitiva, emotionella och beteendemässiga problem. Den fylls i av föräldern och tar ungefär 3 minuter. PSC kan användas för patienter i åldrarna 3-16 år. Det finns en total möjlig poäng på 70. För barn i åldern 6 till 16 år indikerar en totalpoäng på 28 eller högre en betydande funktionsnedsättning. PSC har en internaliseringsskala som undersöker depression och ångest tillsammans. För ungdomar som är minst 11 år gamla finns det också en version för ungdomars självrapportering (Y-PSC). Dessutom finns PSC och Y-PSC på spanska och PSC på japanska. Det finns också en skala med 17 punkter som fungerar på samma sätt som skalan med 35 punkter, även om denna kortare version inte har använts i lika stor utsträckning. PSC kan laddas ner gratis på http://psc.partners.org/psc_order.htm. Scoringtiden är relativt kort och kan genomföras under kontorsbesöket. Svarsalternativen inom varje kategori adderas och cutoff-poängen anger sedan om det finns en betydande psykosocial försämring.

Youth Self-Report Scale (YSR). YSR är en ungdomsversion av Child Behavior Checklist som består av 112 punkter. YSR kan användas med ungdomar i åldern 11 till 18 år och är avsedd att screena för en rad olika beteendeproblem, inklusive depression, ångest, uppmärksamhetsproblem, aggressivt beteende och sociala problem. Färdigställningstiden för YSR kan vara 15 minuter eller längre på grund av det stora antalet frågor. Därför kan YSR vara mest användbart när en vårdgivare vill få en helhetsbild av ungdomen eller misstänker andra problemområden utöver depression. Svaren på YSR adderas och en t-score tas fram och jämförs med normativa svar från barn i samma ålder och med samma kön. Om t-scoren ligger över den 98:e percentilen anses de ligga inom det kliniska området och barnet bör utvärderas ytterligare. YSR har också översatts till olika språk, bland annat spanska, kinesiska och japanska. YSR kan beställas på http://www.aseba.org/ och kostar 25 dollar för ett paket med 50 formulär. Separat programvara för poängsättning kan köpas, och med programvaran tar poängsättningen i genomsnitt 10 minuter. På grund av behovet av poängsättning med programvara eller användning av mer komplicerade manuella metoder kan resultaten från YSR vara svårare att fylla i under ett klinikbesök.

Praktiska problem med screening och uppföljning av depression

USPSTF understryker vikten av att genomföra screening endast när sådan screening stöds av system som kan hjälpa till med vidare utvärdering, inklusive bekräftelse av diagnosen och initiering av evidensbaserade behandlingar. Därför måste vårdgivare och kliniker när de inför screening vara säkra på att det finns system för att granska screeningresultaten och vidta nästa lämpliga åtgärder. Bland de praktiska övervägandena när det gäller att skapa screeningprotokoll måste klinikerna bestämma vilken personal som ska ansvara för att administrera, poängsätta och registrera frågeformuläret samt beställa och underhålla screeningmaterialet. Ett annat övervägande är när screeningformuläret ska administreras. Ska det till exempel ges till ungdomen i väntrummet innan han eller hon träffar vårdgivaren eller i rummet tillsammans med vårdgivaren? Om ungdomar ombeds att fylla i frågeformuläret i väntrummet måste man se till att de är avskilda, eftersom ungdomarna kan känna sig obekväma med att svara på frågorna när deras föräldrar eller andra är närvarande. Leverantörerna bör uttryckligen diskutera förväntningarna på sekretess med föräldrar och ungdomar. Även om sekretesslagarna varierar från delstat till delstat, tillhandahåller National Alliance to Advance Adolescent Health en bra resurs för sekretess för ungdomar: http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

Under depressionsscreeningen kan ungdomen avslöja information om självmordstankar, -avsikter eller -planer. För en patient som uppger suicidalitet bör vårdgivaren vara beredd att genomföra en grundlig bedömning innan ungdomen lämnar rummet för att garantera hans eller hennes säkerhet. För en patient med självmordstankar men utan plan eller avsikt kan det vara lämpligt med en säkerhetsplan där ungdomen går med på att vara säker och har en plan för att söka hjälp (från en betrodd vuxen eller vårdgivaren) om hans eller hennes självmordstankar förvärras medan vårdgivaren hittar specialistvård för psykisk hälsa. Det är också viktigt att vårdgivarna ger föräldrar och familj till en självmordsbenägen tonåring råd om att skydda hemmet från mediciner, vapen och dödliga föremål. Före bedömningen bör vårdgivarna ha en förståelse för de resurser som finns tillgängliga i samhället om ytterligare bedömning är motiverad. Centers for Disease Control and Prevention har användbar information om säkerhetsplanering och resurser på sin webbsida för självmordsprevention hos ungdomar: https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

Aktiv övervakning vid lindrig depression

När bedömning av depressiva symtom har utförts med de bedömningsverktyg som tidigare diskuterats, kommer en vårdgivare att ha information om nivån och svårighetsgraden av ungdomens symtom. Om en ungdom uppvisar symtom som är förenliga med lindrig depression, bör vårdgivaren tillämpa aktiv övervakning i enlighet med Guidelines for Adolescent Depression-Primary Care (GLAD-PC; http://glad-pc.org/). Detta är viktigt eftersom mer än hälften av de ungdomar som visar sig vara deprimerade kommer att få en lösning på sina symtom utan att behöva psykoterapi eller medicinering.22 Aktiv övervakning är analogt med vaksam väntan som används i vuxenpopulationer. Viktiga aspekter av aktiv övervakning som betonas i GLAD-PC-riktlinjerna är bland annat att öka frekvensen av uppföljningsbesök, uppmuntra ungdomen att delta i regelbunden motion och aktiviteter och identifiera stöd från jämnåriga och vuxna.23,24 Vårdgivarna bör också involvera föräldrarna och engagera dem i att vara medvetna om sitt barns symtom och hjälpa till med problemlösningen. Ungdomar som behandlas med aktiv övervakning och som har ihållande symtom 6 till 8 veckor efter screening bör sedan få evidensbaserad behandling för depression med regelbundna uppföljningsbesök tills symtomen har försvunnit.

Evidensbaserad behandling för måttlig till svår depression

Om en ungdom godkänner symtom som stämmer överens med måttlig till svår depression bör vårdgivarna diskutera olika behandlingsalternativ, inklusive psykoterapi, medicinering eller båda. Det finns evidensbaserade psykoterapier för depression hos tonåringar; de vanligaste behandlingarna är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi för depression hos tonåringar (IPT-A), som båda har visat sig vara effektiva vid behandling av barn och tonåringar med depression25,26 . Beteendeaktivering (BA) är också en lovande behandling som har anpassats för att behandla ungdomsdepression.27 Vårdgivarna bör vara beredda med hänvisningar till terapeuter som kan tillhandahålla dessa psykoterapeutiska behandlingar.

Inför genomförandet av screening kan klinikerna skapa en lista över potentiella resurser för psykologisk behandling så att denna information är lättillgänglig när den behövs. Medicinering mot depression kan också vara indicerat som en del av behandlingen. Särskilt selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har visat sig vara effektiva när det gäller att minska symtom på depression hos ungdomar.28 Alla ungdomar som börjar med antidepressiva läkemedel som SSRI, liksom hans eller hennes föräldrar, bör få råd om den potentiellt ökade risken för suicidalitet och övervakas noga i början av läkemedelsbehandlingen. Eftersom läkemedel och psykoterapi har liknande effektivitet är ett rimligt tillvägagångssätt att samarbeta med patienter och familjer för att fastställa deras behandlingspreferenser och ungdomens behov. I likhet med aktiv övervakning är nyckeln till användningen av evidensbaserade behandlingar att övervaka ungdomarna noga och att flytta fram behandlingen för dem som inte förbättras efter 6-8 veckors behandling. Om flera behandlare är involverade i hanteringen av depressionen är det idealiskt att få ett undantag från sekretess för att möjliggöra kommunikation om framsteg och behov.

Sammanfattning

Screening för depression hos tonåringar kan göra skillnad för tonåringars hälsa. De verktyg och resurser som beskrivs här är avsedda att utrusta vårdgivare med resurser för att genomföra screening och uppföljning med ungdomspopulationer inom primärvården.

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. Det longitudinella sambandet mellan symtom på personlighetsstörningar och depression i tonåren: den förmedlande rollen av interpersonell stress. J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening för depression: rekommendationer och motivering. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764.

3. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;168-177.

4.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression i ungdomsåren. Lancet. 2012;379(9820):1056-1067.

5. Nationella institutet för psykisk hälsa (NIMH). Att bryta ny mark, att bryta igenom: National Institute of Mental Health:The strategic plan for mood disorders research of the National Institute of Mental Health. USA:s ministerium för hälsa och mänskliga tjänster. http://www.nimh.nih.gov/about/strategic-planning-reports/breaking-ground-breaking-through–the-strategic-plan-for-mood-disorders-research.pdf. Publicerad i januari 2003. Accessed June 11, 2013.

6. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, et al. Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry. 2002;52(6):529-542.

7. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(6):809-818.

8. Dunn V, Goodyer IM. Longitudinal investigation into childhood- and adolescence-onset depression: psychiatric outcome in early adulthood. Br J Psychiatry. 2006;188:216-222.

9. Hammen C, Brennan PA, Keenan-Miller D, Herr NR. Early onset recurrent subtype of adolescent depression: kliniska och psykosociala korrelat. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(4):433-440.

10. Wade TJ, Cairney J, Pevalin DJ. Uppkomst av könsskillnader i depression under tonåren: nationella panelresultat från tre länder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):190-198.

11. Seligman LD, Ollendick TH. Komorbiditet av ångest och depression hos barn och ungdomar: en integrativ genomgång. Clin Child Fam Psychol Rev. 1998;1(2):125-144.

12. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(10):1203-1211.

13. American Medical Association. Riktlinjer för förebyggande tjänster för ungdomar (GAPS): Recommendations monograph. http://www.ama-assn.org/resources/doc/ad-hlth/gapsmono.pdf. Publicerad 1997. Tillgänglig 11 juni 2013.

14. Byrån för mödra- och barnhälsovård. Webbplats Bright Futures. http://www.brightfutures.org/. Tillgänglig den 11 juni 2013.

15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening och behandling av större depressiv sjukdom hos barn och ungdomar. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm. Publicerad i mars 2009. Tillgänglig den 11 juni 2013.

16. Angold A, Costello EJ. Frågeformulär om humör och känslor (MFQ). Durham, NC: Duke University Health System Center for Developmental Epidemiology; 1987. http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html. Tillgänglig den 11 juni 2013.

17. Allgaier AK, Pietsch K, Frühe B, Sigl-Glöckner J, Schulte-Körne G. Screening for depression in adolescents: validity of the patient health questionnaire in pediatric care. Depress Anxiety. 2012;29(10):906-913.

18. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major depression among adolescents. Pediatrics. 2010;126(6):1117-1123.

19. Richardson LP, Rockhill C, Russo JE, et al. Utvärdering av PHQ-2 som en kort screening för att upptäcka allvarlig depression bland ungdomar. Pediatrics. 2010;125(5):e1097-e1103.

20. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Jämförelse av Beck Depression Inventories -IA och -II hos psykiatriska öppenvårdspatienter. J Pers Assess. 1996;67(3):588-597.

21. Kovacs M. Children’s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4):995-998.

22. Richardson LP, McCauley E, McCarty CA, et al. Predictors of persistence after a positive depression screen among adolescents. Pediatrics. 2012;130(6):e1541-e1548.

23. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D; GLAD-PC Steering Group. Riktlinjer för ungdomsdepression i primärvården (GLAD-PC): I. Identifiering, bedömning och inledande behandling. Pediatrics. 2007;120(5):e1299–e1312.

24. Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Riktlinjer för ungdomsdepression i primärvården (GLAD-PC): II. Behandling och löpande behandling. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326.

25. Watanabe N, Hunot V, Omori IM, Churchill R, Furukawa TA. Psykoterapi för depression hos barn och ungdomar: en systematisk översikt. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):84-95.

26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. En randomiserad effektivitetsstudie av interpersonell psykoterapi för deprimerade ungdomar. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-584.

27. Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, Muñoz RF, Lewinsohn PM. Ursprung och nuvarande status för beteendeaktiveringsbehandlingar för depression. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:1-38.

28. David-Ferdon C, Kaslow NJ. Evidensbaserade psykosociala behandlingar för depression hos barn och ungdomar. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):62-104.

MS CORONA är doktorand i klinisk barnpsykologi vid University of Washington, Seattle. DR MCCARTY är forskarassistent i pediatrik och adjungerad forskarassistent i psykologi vid University of Washington och Seattle Children’s Research Institute. DR RICHARDSON är professor i pediatrik vid University of Washington och Seattle Children’s Research Institute. Författarna har inget att avslöja när det gäller anknytningar till eller ekonomiska intressen i organisationer som kan ha ett intresse i någon del av denna artikel.

DSM-5: Vad du behöver veta om de nya psykiatriska diagnostiska kriterierna

Den nyligen släppta femte upplagan av American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, känd som DSM-5, har väckt en del kontroverser. Autism och Aspergers syndrom klumpas ihop. Symtom på uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning får nu upp till 12 års ålder för att manifestera sig. Nya sjukdomar har lagts till. Befintliga störningar har kategoriserats om. För kommunala barnläkare innebär detta ytterligare förvirring i en redan komplex patientbedömningsprocess.

DSM-5 har dock mycket att erbjuda, enligt Gary G. Gintner, PhD, docent och programledare för rådgivningsprogrammet vid Louisiana State University i Baton Rouge. Gintner var ordförande för arbetsgruppen för DSM-5 för American Mental Health Counselors Association. Arbetsgruppen granskade olika förslag till DSM-5-utkast och lämnade granskningskommentarer under de senaste tre åren.

Pediatriker som screenar för depression måste överväga nya störningar, inklusive disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). I DSM-5 lades denna störning till för att åtgärda potentiell överdiagnostik av bipolär sjukdom hos barn. Forskare fann att vissa barn som diagnostiserats som bipolära inte utvecklade bipolär sjukdom som vuxna, utan i stället var mer benägna att utveckla depressions- eller ångestsjukdomar. Diagnostiska kriterier för DMDD inkluderar vanliga episoder av allvarliga ilskautbrott. Mellan dessa utbrott finns ett ihållande argt eller irriterat humör. Symtomen måste uppträda vid 10 års ålder och pågå i minst ett år. ”Detta är ganska viktiga kriterier”, säger Gintner, och de kan hjälpa barnläkare att skilja DMDD från bipolär sjukdom hos barn (för vilken diagnoskriterierna är desamma som hos vuxna).

DSM-5 lägger också till premenstruell dysforisk störning (PMDD), som tidigare flaggats i DSM-IV:s bilaga, som en ny depressiv störning. ”Det är inte specifikt för ungdomar”, säger Gintner, men det kan komplicera diagnostiken om barnläkare inte tar hänsyn till PMDD när de undersöker sina kvinnliga patienter för depression.

Medans den uppdaterade manualen ändrar diagnoskriterierna införs också komponenter för att effektivisera processen. ”DSM-5 ändrar hur man ställer diagnoser jämfört med DSM-IV”, säger Gintner, genom att använda ett system med en enda axel som liknar den internationella sjukdomsklassificeringen (ICD). Dessutom anges ICD-10-koder för varje sjukdom, vilket eliminerar behovet av att slå upp dem.

En annan stor fördel med DSM-5 är de många bedömningsverktygen. Dessa bedömningsmått finns tillgängliga online på www.psychiatry.org/dsm5 och kan hjälpa barnläkaren i den diagnostiska processen och förbättra det kliniska beslutsfattandet.