Serdülők szűrése depresszióra

A depressziós serdülők érzelmi szenvedést, a mindennapi életben és működésben jelentkező problémákat, például a társas és interperszonális kapcsolatok károsodását tapasztalják.1 Sok szülő kérdezi gyermekorvosát serdülője rosszkedvéről, valamint a szerekkel való esetleges visszaélésről. Mivel a depressziós serdülők gyakran testi panaszokkal jelentkeznek, a szolgáltatók fontos szerepet játszanak a depresszió szűrésében és azonosításában, hogy a serdülők megfelelő értékelésben és ellátásban részesüljenek. Ezenkívül, mivel a krónikus betegségekben szenvedő serdülőknél az általános populációhoz képest megnő a depressziós zavarok kialakulásának kockázata, különösen fontos, hogy a szolgáltatók jól tájékozottak legyenek, és megfelelő szűrőeszközöket használjanak a depresszióra.

A jelentések szerint a súlyos depressziós esetek akár 50%-a is kimarad, mert a háziorvosok nem végeznek szűrést.2 Felismerve azt a tényt, hogy a depresszió sok serdülőkorú esetében felderítetlen marad, olyan szervezetek, mint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia és az Amerikai Prevenciós Szolgáltatások Munkacsoport (US Preventive Services Task Force, USPSTF) azt ajánlják, hogy rutinszerűen szűrjék a serdülőkorúak depresszióját, és hogy legyen egy rendszer a pozitív szűrések kezelésére.

Ez a cikk áttekinti a serdülőkori depressziós zavarok kritériumait, tájékoztatást nyújt a mindennapi gyakorlatban használható depressziószűrő eszközökről, és a szűrés végrehajtásával kapcsolatos gyakorlati megfontolásokkal zárul.

Differenciáldiagnózis

A legtöbb szűrőeszköz a depressziós tünetek súlyosságára összpontosít, folyamatos pontszámot adva (határértékekkel a veszélyeztetett és nem veszélyeztetett fiatalok megkülönböztetésére), nem pedig a depresszió diagnosztikai kritériumaira. A diagnosztikai kritériumok ismerete azonban segíthet a gyermekgyógyászati alapellátásban dolgozóknak megkülönböztetni a depresszió különböző megjelenési formáit. A depressziós zavarokat a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének 4. kiadása, szöveges felülvizsgálata (DSM-IV-TR) a major depressziós zavar, a disztímia és a depressziós hangulattal járó alkalmazkodási zavarok közé sorolja. A súlyos depressziós zavarhoz súlyos depressziós epizód jelenléte szükséges (1. táblázat).3 Tartalmazza továbbá a funkciók jelentős károsodását, amely serdülők esetében magában foglalja a napi rutinok, az iskolai teljesítmény és a társas kapcsolatok zavarát. A disztímiára jellemző a depressziós hangulat, amely általában kevésbé súlyos, de hosszabb ideig tart, azaz legalább 1 évig (2. táblázat).3 Végül, bár a depressziós zavarok és az alkalmazkodási zavarok átfedik egymást a depressziós hangulat megjelenésében, az alkalmazkodási zavarok külső stresszorokhoz kapcsolódnak, és a tünetek a stresszor megjelenésétől számított 3 hónapon belül jelentkeznek, de a stresszor megszűnése után 6 hónapnál tovább nem tartanak fenn.4 Az ingerlékenységet a depresszió leggyakoribb tüneteként azonosították a serdülők körében, és a serdülők depressziós hangulatának kifejeződése lehet.

Prevalencia

A tipikusan fejlődő serdülők körében gyakoriak az átmeneti depressziós tünetek, de a klinikai depresszióban, beleértve a major depressziós zavarban és a disztímiában szenvedő serdülőknél az alkalmi bluesnál súlyosabb, áthatóan fennálló boldogtalan hangulatot tapasztalnak. A depresszió előfordulási gyakorisága az életkor előrehaladtával nő. A serdülőkor előtti gyermekeknél például a súlyos depresszió aránya mindössze 2%, de serdülőkorban és felnőttkorban ez az arány 2-3-szorosára nő.5 Konkrétan, a 14-18 éves serdülőknél a súlyos depresszió aránya 4% és 7% között mozog.6 A depresszió első megjelenésének átlagos életkora 13 és 15 éves kor között van, egyes tanulmányok 14,9 évet említenek a megjelenés átlagos életkoraként.7 Számos longitudinális vizsgálat a depressziós epizódok kiújulásának rendkívül magas arányát jelzi: a serdülőkorúak depressziós epizódjainak 60%-70%-a egy éven belül kiújul.8 A 15 éves korig jelentkező depressziós epizódok “korai kezdetűnek” számítanak, és a betegség krónikusabb és gyengítőbb lefolyásával járnak.9

Nemek közötti különbségek és társbetegségek

Amint a fiatalok átmennek a pubertáson és a serdülőkorba, a depresszió aránya a fiúk és a lányok esetében egyaránt nő, de a lányok esetében az emelkedés mértéke drámaibb, ami 2:1 arányú női-férfi prevalenciát eredményez.10 A depresszió családi előzményei, a családi szerhasználati zavarok és a családi konfliktusok fontos kockázati tényezői a fiatalkori depressziónak.

A serdülőkori depresszió ritkán fordul elő elszigetelten. A depresszióban szenvedő serdülők körülbelül kétharmadának legalább 1 komorbid pszichiátriai rendellenességgel, 10-15%-ának pedig 2 vagy több komorbiditással kell számolnia. A major depressziós zavarral küzdő serdülők leggyakoribb társbetegségei a szorongásos zavarok és a specifikus fóbiák.11 A magatartászavar, a disztímia, a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar (ADHD) és a szerhasználati zavarok szintén gyakoriak depressziós serdülőknél.12 Ha a serdülőkori depresszió együtt jár önkárosítással vagy problémás szerhasználattal, a szolgáltatóknak ezt a fokozott önkárosítási és/vagy öngyilkossági kockázat figyelmeztető jelének kell tekinteniük.

A depresszió szűrése

Mivel a depresszió a serdülők körében széles körben elterjedt, de kezelhető állapot, amely hosszú távú szociális, érzelmi és gazdasági terhet ró az egyénre és a családra, a depresszió szűrése elengedhetetlen a pontos diagnózis, a nyomon követés és a hatékony kezelés tervezéséhez. Az Amerikai Orvosi Szövetség iránymutatása a serdülőkori megelőző szolgáltatásokról (GAPS) és a Bright Futures azt javasolja, hogy a gyermekgyógyászati alapellátók kezdjék meg

a depresszió szűrését 11 éves korban, és ezt követően évente folytassák.13,14 Emellett az USPSTF most már a 12-18 éves gyermekek és serdülők depressziószűrését is ajánlja a major depressziós zavarra, ha a rendszer biztosítja a pontos diagnózist, pszichoterápiát és nyomon követést.15 Még a látszólag tünetmentes serdülőket is szűrni kell, mert a depresszió felismerhetetlenné válhat. Az alábbiakban a legszélesebb körben használt és ajánlott szűrési megközelítéseket és eszközöket tárgyaljuk.

Az orvosi interjúk és űrlapok

GAPS. A GAPS a gyermek- és serdülőkori prevenciós szolgáltatásokkal kapcsolatos sablonokat és űrlapokat biztosít, amelyeket minden szolgáltató felhasználhat. Ezen űrlapok segítségével a szolgáltatók képesek azonosítani, hogy egy serdülőnél fennáll-e a depresszió kockázata, és az öngyilkosságra is rákérdezhetnek. Az életkor-specifikus GAPS-formanyomtatványok a fiatalabb serdülők, a középkorú/idősebb serdülők és a szülők számára állnak rendelkezésre, és ingyenesen elérhetők a GAPS fő weboldalán: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

HEADSSS. Az alapos pszichoszociális értékelés fontos információkkal szolgálhat, beleértve a depressziós tünetekre vonatkozó konkrét információk gyűjtésének lehetőségét. Egy példa a gyermekgyógyászati alapellátásban alkalmazható értékelő megközelítésre az Otthon, oktatás és foglalkoztatás, étkezés, tevékenységek társaikkal, drogok, szexuális tevékenység, öngyilkosság és depresszió, valamint biztonság (HEEADSSS) felmérés. Ez a betűszó arra ösztönzi a szolgáltatókat, hogy megkérdezzék a serdülőket a kockázat minden egyes területéről. A depresszió tünetei finomak lehetnek; a depresszió elkerülheti a figyelmet, ha a szolgáltatók nem kérdeznek rá kifejezetten a depresszióra, miközben azt feltételezik, hogy a serdülők látszólag jól vannak. Az öngyilkosságra vonatkozó kérdések természetesen a depresszióra vonatkozó kérdéseket követik. A szolgáltatóknak szem előtt kell tartaniuk, hogy a serdülőkkel való bizalmi kapcsolat elengedhetetlen a nyitottsághoz és az őszinteséghez.

A GAPS irányelvek vagy a HEEADSSS felmérés alkalmazásakor a serdülő megerősítheti, hogy öngyilkossági gondolatai vannak. Ezért a szolgáltatóknak készen kell állniuk arra, hogy közvetlenül foglalkozzanak az öngyilkossággal, alaposan felmérjék a biztonságot, és szükség esetén lépéseket tegyenek. A serdülőtől feltehető kérdések a következők: “Voltak-e halálra vagy halálra vonatkozó gondolataid?”; “Kárt tettél-e magadban?”; és “Van-e terved?”. Az ilyen kérdések feltevése alapvető fontosságú a serdülő veszélyeztetettségének tisztázásához, és szükség esetén segít a biztonsági terv kidolgozásában.

Kérdőívek

A serdülők depressziós tüneteinek szűrésére szolgáló strukturált kérdőívek, valamint számos olyan lehetőség létezik, amely a serdülők általános mentális egészségét vizsgálja. Az itt felsorolt eszközök nem teljes körűek, de képviselik az alapellátásban leggyakrabban használt depressziós mérőeszközöket. Az egyes szűrő kérdőíveknél olyan fontos információk szerepelnek, mint a költségek, a beadási idő, a kitöltési idő, az egyes korcsoportokra való alkalmazhatóság, a határértékek és a megszerzésük módja. Ajánlott, hogy a szolgáltatók a saját klinikai és betegpopulációjukat figyelembe véve válasszák ki a praxisuk igényeinek leginkább megfelelő szűrési lehetőséget.

Depresszió-specifikus kérdőívek.

Lelkiállapot és érzések kérdőív (MFQ). Az MFQ egy 32 tételből álló mérőeszköz, amely arra vonatkozó kérdésekből áll, hogy a serdülő hogyan érezte magát vagy hogyan viselkedett az elmúlt 2 hétben.16 Egy rövid változat is rendelkezésre áll, amely 11 tételből áll, és általában 5-10 percet vesz igénybe a kitöltése. A serdülők esetében a teljes változatban a határérték, amely alapján megkülönböztethetők azok, akik valószínűleg depressziós zavarban szenvednek, azoktól, akik nem szenvednek depressziós zavarban, 12 vagy annál magasabb. Az MFQ 8 és 17 év közötti gyermekeknél használható, és van egy szülői változat is, amely a tünetek értékelésére használható a szülők beszámolója alapján. Az MFQ ingyenesen letölthető a http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9) címen. A PHQ-9-et eredetileg felnőttek számára fejlesztették ki az alapellátásban, és 9 itemet tartalmaz, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a DSM-IV-TR-ben a major depresszióra felsorolt kritériumok mindegyikéhez. A PHQ-9-et erősen támogatják a serdülőkori depresszió szűrőeszközeként való alkalmazhatóságát az alapellátásban és a gyermekkórházi környezetben egyaránt.17 A PHQ-9 kitöltése körülbelül 5-10 percet vesz igénybe. A PHQ-9 optimális határértéke serdülőknél 11 vagy magasabb; kimutatták, hogy 89,5%-os érzékenységgel és 77,5%-os specificitással rendelkezik a strukturált mentálhigiénés interjún felállított major depresszió diagnózissal összehasonlítva.18 Vannak olyan algoritmusok is, amelyek segítségével meghatározható, hogy a serdülő megfelel-e a major depressziós zavar vagy a disztímia diagnosztikus kritériumainak. A PHQ-9 ingyenes és elérhető a nyilvánosság számára: http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

Ezenkívül a PHQ-2, egy nagyon rövid depressziószűrő skála, amely a PHQ-9 első két tételéből áll, jó érzékenységűnek és specificitásúnak bizonyult a major depresszió kimutatására.19 A PHQ-2 használható a szűrés első lépéseként. Azoknak a serdülőknek, akiknél a PHQ-2 pozitív eredményt mutat, a PHQ-9 többi részét is be lehet adni.

Beck Depression Inventory (BDI)-II. A BDI-II egy 21 tételből álló, a depresszió kimutatására szolgáló eszköz, amelyet 13 éves és idősebb serdülők tölthetnek ki. A BDI-II a DSM-IV-TR depressziós tüneti kritériumaihoz igazodik, és kitöltése körülbelül 10 percet vesz igénybe. Kifejezetten a serdülők és felnőttek önbevalláson alapuló depresszió súlyosságának mérésére készült.20 Bár a BDI-II jellemzően önbevallásos mérés, a szolgáltatók szóban is beadhatják a mérést a serdülőknek. A mérőeszköz 21 kérdést tartalmaz, amelyek skálaértéke 0-tól 3-ig terjed. 20 feletti határérték közepes depresszióra utal, 29 vagy magasabb érték pedig súlyos depresszióra. A BDI-II 13 és 80 év közötti betegeknél használható, és spanyol nyelven is elérhető. A BDI-II megrendelhető a http://www.pearsonassessments.com címen, és 120 dollárba kerül a kézikönyvet és 25 űrlapot tartalmazó készlet.

Children’s Depression Inventory (CDI)-2. A CDI-2 egy 28 tételből álló skála, amelyet gyermekek és serdülők depressziós tüneteinek felmérésére használnak. A BDI-ből származik, de néhány kérdést módosít, hogy megfelelőbb legyen a fiatalabb korosztály számára.21 A CDI-2 egy önbevallásos mérőeszköz, amelyet a gyermek vagy serdülő tölt ki, és általában 15-20 percet vesz igénybe. Beadható és kiértékelhető papíralapú vagy online formanyomtatványok segítségével. A depresszió legfontosabb tüneteire kérdez rá, mint például a gyermek értéktelenség-érzése és a tevékenységek iránti érdeklődés elvesztése. A CDI-2 28 tételéből egy teljes pontszám, 2 skála (érzelmi problémák és funkcionális problémák) és 4 alskála (negatív hangulat/fizikai tünetek, negatív önértékelés, interperszonális problémák és eredménytelenség) adódik. Minden egyes tételben a páciensnek 3 választási lehetőségre kell válaszolnia, amelyek a tünetek 3 szintjét jelzik: 0 (tünetmentesség), 1 (enyhe vagy valószínű tünetek) vagy 2 (határozott tünetek). A CDI-2 7 és 17 év közötti betegeknél használható, és különösen hasznos lehet a szolgáltatók számára, akik a depressziós tüneteket a kezelés során nyomon akarják követni (http://www.mhs.com/CDI2). A CDI-2 beszerezhető a http://www.pearsonassessments.com címen, a kézikönyv és a 25 nyomtatvány 267 dollárba kerül.

Általános mentális egészségügyi kérdőívek

Pediatric Symptom Checklist (PSC). A PSC egy 35 tételből álló pszichoszociális szűrőeszköz, amelyet úgy terveztek, hogy lefedje a kognitív, érzelmi és viselkedési problémákat. A szülő tölti ki, és körülbelül 3 percet vesz igénybe. A PSC 3 és 16 év közötti betegeknél használható. A lehetséges összpontszám 70 pont. A 6 és 16 év közötti gyermekek esetében a 28-as vagy annál magasabb összpontszám a működés jelentős károsodását jelzi. A PSC-nek van egy internalizáló skálája, amely a depressziót és a szorongást együttesen vizsgálja. A legalább 11 éves serdülők számára létezik egy ifjúsági önbevallásos változat is (Y-PSC). Emellett a PSC és az Y-PSC spanyolul, a PSC pedig japánul is elérhető. Létezik egy 17 tételes skála is, amely hasonlóan teljesít, mint a 35 tételes skála, bár ezt a rövidebb változatot nem használják olyan széles körben. A PSC ingyenesen letölthető a http://psc.partners.org/psc_order.htm címen. A pontozási idő viszonylag rövid, és a rendelői vizit során is elvégezhető. Az egyes kategóriákon belüli válaszlehetőségeket összeadják, majd a határértékek jelzik, hogy fennáll-e jelentős pszichoszociális károsodás.

Youth Self-Report Scale (YSR). Az YSR a Child Behavior Checklist ifjúsági változata, amely 112 tételből áll. Az YSR 11 és 18 év közötti serdülőknél használható, és különböző viselkedési problémák szűrésére szolgál, beleértve a depressziót, a szorongást, a figyelemzavarokat, az agresszív viselkedést és a szociális problémákat. Az YSR kitöltési ideje a kérdések nagy száma miatt 15 perc vagy annál hosszabb is lehet. Ezért az YSR akkor lehet a leghasznosabb, ha a szolgáltató teljes képet szeretne kapni a serdülőről, vagy ha a depresszión kívül más problémás területekre is gyanakszik. Az YSR-re adott válaszokat összeadják, és egy t-pontszámot kapnak, amelyet összehasonlítanak az azonos korú és nemű gyermekek normatív válaszaival. Ha a t-pontszám a 98. percentilis felett van, akkor a klinikai tartományban lévőnek tekintik, és a gyermeket tovább kell vizsgálni. A YSR-t több nyelvre is lefordították, többek között spanyolra, kínaira és japánra. Az YSR megrendelhető a http://www.aseba.org/ címen, és 50 darabos csomagja 25 dollárba kerül. Külön pontozó szoftver is megvásárolható, és a szoftverrel a pontozási idő átlagosan 10 perc. A szoftverrel történő pontozás vagy a bonyolultabb manuális módszerek használata miatt az YSR eredményeit nehezebb lehet kitölteni egy klinikai látogatás során.

A depresszió szűrésével és nyomon követésével kapcsolatos gyakorlati aggályok

A USPSTF hangsúlyozza annak fontosságát, hogy a szűrést csak akkor hajtsák végre, ha az ilyen szűrést olyan rendszerek támogatják, amelyek segíthetnek a további értékelésben, beleértve a diagnózis megerősítését és a bizonyítékokon alapuló kezelések megkezdését. Ezért a szolgáltatóknak és a klinikáknak a szűrés bevezetésekor biztosnak kell lenniük abban, hogy a szűrési eredmények felülvizsgálatára és a következő megfelelő lépések megtételére alkalmas rendszerek állnak rendelkezésre. A szűrési protokollok létrehozásával kapcsolatos gyakorlati megfontolások között a klinikáknak meg kell határozniuk, hogy melyik személyzet lesz felelős a kérdőívek beadásáért, pontozásáért és rögzítéséért, valamint a szűrési kellékek megrendeléséért és karbantartásáért. A második szempont az, hogy a szűrési kérdőívet mikor fogják beadni. Például a váróteremben kell-e beadni a serdülőnek, mielőtt az elsődleges ellátóhoz fordul, vagy a szobában, a szolgáltatóval együtt? Ha a serdülőket arra kérik, hogy a váróteremben töltsék ki a kérdőíveket, biztosítani kell a magánélet védelmét, mivel a serdülők kényelmetlenül érezhetik magukat, ha szüleik vagy mások jelenlétében válaszolnak a kérdésekre. A szolgáltatóknak kifejezetten meg kell beszélniük a szülőkkel és a serdülőkkel a titoktartási elvárásokat. Bár a titoktartási törvények államonként eltérőek, a National Alliance to Advance Adolescent Health (Nemzeti Szövetség a serdülők egészségének előmozdítására) jó forrást nyújt a serdülők titoktartásával kapcsolatban: http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

A depressziószűrés során a serdülő öngyilkossági gondolatokról, szándékokról vagy tervekről szóló információkat tárhat fel. Az öngyilkossági hajlamot jelző páciens esetében a szolgáltatóknak fel kell készülniük arra, hogy a kamasz biztonsága érdekében alapos felmérést végezzenek, mielőtt a kamasz elhagyja a szobát. Az öngyilkossági gondolatokkal rendelkező, de terv vagy szándék nélküli beteg esetében helyénvaló lehet egy biztonsági terv, amelyben a serdülő beleegyezik, hogy biztonságban marad, és van egy terve arra, hogy segítséget kérjen (egy megbízható felnőttől vagy a szolgáltatótól), ha öngyilkossági gondolatai súlyosbodnak, miközben a szolgáltató mentális egészségügyi szakellátást keres. Az is fontos, hogy a szolgáltatók tanácsot adjanak az öngyilkosságra hajlamos serdülő szüleinek és családjának, hogy óvják az otthont a gyógyszerektől, fegyverektől és halálos tárgyaktól. Az értékelés előtt a szolgáltatóknak tisztában kell lenniük a közösségükben rendelkezésre álló erőforrásokkal, ha további értékelésre van szükség. A Centers for Disease Control and Prevention a fiatalok öngyilkosságának megelőzésével foglalkozó weboldalán hasznos információkat tartalmaz a biztonságtervezésről és az erőforrásokról: https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

Az enyhe depresszió aktív nyomon követése

Az előzőekben tárgyalt értékelő eszközökkel végzett depressziós tünetek felmérése után a szolgáltatónak információi lesznek a serdülő tüneteinek szintjéről és súlyosságáról. Ha a serdülő az enyhe depressziónak megfelelő tüneteket mutat, a szolgáltatóknak aktív megfigyelési gyakorlatot kell folytatniuk a serdülőkori depresszióra vonatkozó iránymutatások – Elsődleges ellátás (GLAD-PC; http://glad-pc.org/) szerint. Ez azért fontos, mert a depresszióra pozitív eredményt mutató serdülők több mint felénél a tünetek anélkül oldódnak meg, hogy pszichoterápiára vagy gyógyszeres kezelésre lenne szükség.22 Az aktív megfigyelés analóg a felnőtteknél alkalmazott figyelmes várakozási gyakorlattal. A GLAD-PC irányelvek által hangsúlyozott aktív nyomon követés legfontosabb szempontjai közé tartozik a nyomon követési látogatások gyakoriságának növelése, a serdülők rendszeres testmozgásra és tevékenységekre való ösztönzése, valamint a kortársak és felnőttek támogatásának meghatározása.23,24 A szolgáltatóknak a szülőket is be kell vonniuk, és be kell vonniuk őket abba, hogy tisztában legyenek gyermekük tüneteivel, és segítsenek a problémamegoldásban. Azokat a serdülőket, akiket aktív megfigyeléssel kezelnek, és akiknél a szűrés után 6-8 héttel tartósan fennállnak a tünetek, ezután a depresszió bizonyítékokon alapuló kezelésében kell részesíteni, rendszeres ellenőrző látogatásokkal, amíg a tünetek meg nem szűnnek.

Tudomáson alapuló kezelés a közepesen súlyos és súlyos depresszió között

Ha egy serdülő a közepesen súlyos és súlyos depressziónak megfelelő tüneteket igazol, a szolgáltatóknak meg kell beszélniük a különböző kezelési lehetőségeket, beleértve a pszichoterápiát, a gyógyszeres kezelést vagy mindkettőt. A serdülőkori depresszióra léteznek bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák; a leggyakoribb kezelések közé tartozik a kognitív-viselkedésterápia (CBT) és a serdülőkori depresszió interperszonális pszichoterápiája (IPT-A), amelyek mindegyike hatásosnak bizonyult a depressziós gyermekek és serdülők kezelésében.25,26 A viselkedési aktiválás (BA) szintén ígéretes kezelés, amelyet a serdülőkori depresszió kezelésére adaptáltak.27 A szolgáltatóknak készen kell állniuk az olyan terapeutákhoz való utalásokkal, akik ezeket a pszichoterápiás kezeléseket tudják nyújtani.

A szűrés bevezetése előtt a klinikák összeállíthatnak egy listát a pszichológiai kezelés lehetséges forrásairól, hogy ez az információ szükség esetén könnyen elérhető legyen. A kezelés részeként a depresszió elleni gyógyszeres kezelés is javallott lehet. Különösen a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) bizonyultak hatékonynak a depresszió tüneteinek csökkentésében serdülőknél.28 Minden olyan serdülőt, aki antidepresszánsokat, például SSRI-ket kezd el szedni, valamint szüleit is tanácsokkal kell ellátni az öngyilkosság potenciálisan megnövekedett kockázata miatt, és a gyógyszeres kezelés kezdetén szorosan figyelemmel kell kísérni. Mivel a gyógyszerek és a pszichoterápia hasonló hatékonysággal rendelkeznek, az egyik ésszerű megközelítés az lenne, hogy a betegekkel és a családokkal együttműködve meghatározzák a kezelési preferenciákat és a serdülő igényeit. Az aktív monitorozáshoz hasonlóan a bizonyítékokon alapuló kezelések alkalmazásának kulcsa a serdülők szoros nyomon követése és a kezelés továbbvitele azoknál, akiknél 6-8 hetes kezelés után sem javul a helyzet. Ha a depresszió kezelésében több kezelő vesz részt, ideális a titoktartásról való lemondás megszerzése, hogy lehetővé váljon a fejlődésről és az igényekről való kommunikáció.

Összefoglaló

A serdülőkori depresszió szűrése sokat javíthat a serdülők egészségi állapotán. Az itt leírt eszközök és források célja, hogy a szolgáltatókat felvértezzék a szűrés és a nyomon követés elvégzéséhez szükséges erőforrásokkal az alapellátásban a serdülőkorúak körében.

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. A személyiségzavar tünetei és a depresszió közötti longitudinális kapcsolat serdülőkorban: az interperszonális stressz közvetítő szerepe. J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

2. U.S. Preventive Services Task Force. A depresszió szűrése: ajánlások és indoklás. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764.

3. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;168-177.

4.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depresszió serdülőkorban. Lancet. 2012;379(9820):1056-1067.

5. Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet (NIMH). Úttörés, áttörés: A Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet stratégiai terve a hangulatzavarok kutatására. Az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma. http://www.nimh.nih.gov/about/strategic-planning-reports/breaking-ground-breaking-through–the-strategic-plan-for-mood-disorders-research.pdf. Megjelent 2003 januárjában. Hozzáférés 2013. június 11.

6. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, et al. Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry. 2002;52(6):529-542.

7. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major depresszió közösségi serdülőknél: életkor a megjelenéskor, az epizód időtartama és a kiújulásig eltelt idő. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(6):809-818.

8. Dunn V, Goodyer IM. A gyermek- és serdülőkori depresszió longitudinális vizsgálata: pszichiátriai kimenetel a korai felnőttkorban. Br J Psychiatry. 2006;188:216-222.

9. Hammen C, Brennan PA, Keenan-Miller D, Herr NR. A serdülőkori depresszió korán kezdődő, visszatérő altípusa: klinikai és pszichoszociális összefüggések. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(4):433-440.

10. Wade TJ, Cairney J, Pevalin DJ. A nemek közötti különbségek megjelenése a depresszióban serdülőkorban: nemzeti paneleredmények három országból. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):190-198.

11. Seligman LD, Ollendick TH. A szorongás és a depresszió komorbiditása gyermekeknél és serdülőknél: integratív áttekintés. Clin Child Fam Psychol Rev. 1998;1(2):125-144.

12. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(10):1203-1211.

13. Amerikai Orvosi Társaság. Irányelvek a serdülőkori megelőző szolgáltatásokhoz (GAPS): Ajánlások monográfia. http://www.ama-assn.org/resources/doc/ad-hlth/gapsmono.pdf. Megjelent 1997-ben. Hozzáférés 2013. június 11.

14. Anyai és Gyermekegészségügyi Iroda. Bright Futures weboldal. http://www.brightfutures.org/. Hozzáférés 2013. június 11.

15. U.S. Preventive Services Task Force. A major depressziós zavar szűrése és kezelése gyermekeknél és serdülőknél. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm. Megjelent 2009 márciusában. Hozzáférés 2013. június 11.

16. Angold A, Costello EJ. Hangulat és érzések kérdőív (MFQ). Durham, NC: Duke University Health System Center for Developmental Epidemiology; 1987. http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html. Hozzáférés 2013. június 11.

17. Allgaier AK, Pietsch K, Frühe B, Sigl-Glöckner J, Schulte-Körne G. A depresszió szűrése serdülőknél: a beteg egészségügyi kérdőív érvényessége a gyermekgyógyászati ellátásban. Depressz szorongás. 2012;29(10):906-913.

18. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. A Patient Health Questionnaire-9 Item értékelése a major depresszió kimutatására serdülők körében. Pediatrics. 2010;126(6):1117-1123.

19. Richardson LP, Rockhill C, Russo JE, et al. A PHQ-2 mint a major depresszió kimutatására szolgáló rövid szűrővizsgálat értékelése serdülők körében. Pediatrics. 2010;125(5):e1097-e1103.

20. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. A Beck Depression Inventories -IA és -II összehasonlítása pszichiátriai járóbetegeknél. J Pers Assess. 1996;67(3):588-597.

21. Kovács M. A gyermekek depressziós leltára (Children’s Depression Inventory, CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4):995-998.

22. Richardson LP, McCauley E, McCarty CA, et al. A fennmaradás előrejelzői a pozitív depressziószűrést követően serdülők körében. Pediatrics. 2012;130(6):e1541-e1548.

23. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D; GLAD-PC irányítócsoport. Irányelvek a serdülőkori depresszió kezelésére az alapellátásban (GLAD-PC): I. Azonosítás, értékelés és kezdeti kezelés. Pediatrics. 2007;120(5):e1299–e1312.

24. Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Irányelvek a serdülőkori depresszió kezelésére az alapellátásban (GLAD-PC): II. Kezelés és folyamatos kezelés. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326.

25. Watanabe N, Hunot V, Omori IM, Churchill R, Furukawa TA. A depresszió pszichoterápiája gyermekek és serdülők körében: szisztematikus áttekintés. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):84-95.

26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. Az interperszonális pszichoterápia randomizált hatékonysági vizsgálata depressziós serdülőknél. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-584.

27. Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, Muñoz RF, Lewinsohn PM. A depresszió viselkedésaktiváló kezelések eredete és jelenlegi helyzete. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:1-38.

28. David-Ferdon C, Kaslow NJ. A gyermek- és serdülőkori depresszió bizonyítékokon alapuló pszichoszociális kezelései. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):62-104.

MS CORONA a gyermek klinikai pszichológia doktori hallgatója, University of Washington, Seattle. DR MCCARTY a gyermekgyógyászat kutatási docense és a pszichológia adjunktus kutatási docense, Washington Egyetem és Seattle-i Gyermekkutató Intézet. DR RICHARDSON a gyermekgyógyászat professzora, Washington Egyetem és Seattle-i Gyermekkutató Intézet. A szerzőknek nincs közölnivalójuk olyan szervezetekkel való kapcsolat vagy pénzügyi érdekeltség tekintetében, amelyeknek érdekeltsége lehet a cikk bármely részében.

DSM-5: Amit az új pszichiátriai diagnosztikai kritériumokról tudni kell

Az Amerikai Pszichiátriai Társaság által a közelmúltban kiadott, DSM-5 néven ismert Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének 5. kiadása némi vitát váltott ki. Az autizmus és az Asperger-szindróma egy kalap alá került. A figyelemhiányos/hiperaktivitás-zavar tünetei mostantól 12 éves korig jelentkeznek. Új rendellenességek kerültek be. A meglévő rendellenességeket átkategorizálták. A közösségi gyermekorvosok számára ez további zavart okoz az amúgy is bonyolult betegértékelési folyamatban.

A DSM-5 azonban Gary G. Gintner, PhD, a Baton Rouge-i Louisiana Állami Egyetem tanácsadói programjának docense és programvezetője szerint sokat kínál. Gintner az Amerikai Mentálhigiénés Tanácsadók Szövetségének DSM-5 munkacsoportjának elnöke volt. A munkacsoport az elmúlt 3 évben áttekintette a DSM-5 különböző tervezeteit, és felülvizsgálati észrevételeket tett.

A depresszió szűrését végző gyermekorvosoknak új rendellenességeket kell figyelembe venniük, beleértve a diszruptív hangulati diszregulációs zavart (DMDD). A DSM-5 ezt a rendellenességet a bipoláris zavar gyermekeknél történő esetleges túldiagnosztizálásának kezelése érdekében adta hozzá. A kutatók azt találták, hogy néhány bipolárisnak diagnosztizált gyermeknél felnőttként nem alakult ki bipoláris zavar, ehelyett nagyobb valószínűséggel alakult ki depressziós vagy szorongásos zavar. A DMDD diagnosztikai kritériumai közé tartoznak a súlyos dühkitörések gyakori epizódjai. E kitörések között tartósan dühös vagy ingerlékeny hangulat uralkodik. A tüneteknek 10 éves korig kell megjelenniük, és legalább 1 évig kell tartaniuk. “Ezek elég jelentős kritériumok” – mondja Gintner, és segíthetnek a gyermekorvosoknak megkülönböztetni a DMDD-t a gyermekek bipoláris zavarától (amelynek diagnosztikai kritériumai megegyeznek a felnőttekével).

A DSM-5 a DSM-IV függelékében korábban megjelölt premenstruációs diszfórikus zavart (PMDD) is új depressziós zavarként tartalmazza. “Ez nem specifikus a serdülőkre” – mondja Gintner, de bonyolíthatja a diagnosztikát, ha a gyermekorvosok nem veszik figyelembe a PMDD-t, amikor női betegeiket depresszióra szűrik.

Miközben a frissített kézikönyv módosítja a diagnosztikai kritériumokat, a folyamat egyszerűsítését szolgáló elemeket is beépít. “A DSM-5 megváltoztatja a DSM-IV-hez képest a diagnosztizálás módját” – mondja Gintner, a Betegségek Nemzetközi Osztályozásához (ICD) hasonló egytengelyes rendszer alkalmazásával. Az ICD-10 kódok is fel vannak tüntetve minden rendellenességnél, így nem kell utánanézni.

A DSM-5 további nagy előnye a számos értékelő eszköz. Ezek a www.psychiatry.org/dsm5 oldalon online elérhető értékelő eszközök segíthetik a gyermekorvost a diagnosztikai folyamatban, és fokozhatják a klinikai döntéshozatalt.