Badania przesiewowe młodzieży w kierunku depresji

Dorastająca młodzież z depresją doświadcza cierpienia emocjonalnego, ma problemy z codziennym życiem i funkcjonowaniem, takie jak upośledzenie relacji społecznych i interpersonalnych.1 Wielu rodziców pyta pediatrę o nastrój nastolatków, a także o potencjalne nadużywanie substancji psychoaktywnych. Ponieważ u nastolatków z depresją często występują dolegliwości fizyczne, świadczeniodawcy są w stanie pomóc w przeprowadzeniu badań przesiewowych i rozpoznaniu depresji, tak aby nastolatek otrzymał właściwą ocenę i odpowiednią opiekę. Ponadto, ponieważ młodzież z chorobami przewlekłymi jest bardziej narażona na rozwój zaburzeń depresyjnych w porównaniu z populacją ogólną, szczególnie ważne jest, aby świadczeniodawcy byli dobrze poinformowani i stosowali odpowiednie narzędzia do badań przesiewowych w kierunku depresji.

Donoszono, że aż 50% przypadków dużej depresji jest przeoczonych z powodu braku badań przesiewowych u lekarzy rodzinnych.2 Organizacje takie jak American Academy of Pediatrics i US Preventive Services Task Force (USPSTF) zalecają rutynowe badania przesiewowe w kierunku depresji u młodzieży oraz posiadanie systemu postępowania w przypadku pozytywnych wyników badań przesiewowych.

W niniejszym artykule dokonano przeglądu kryteriów dotyczących zaburzeń depresyjnych u młodzieży, przedstawiono informacje na temat narzędzi do badań przesiewowych w kierunku depresji, które mogą być stosowane w codziennej praktyce, a na zakończenie omówiono praktyczne aspekty wdrażania badań przesiewowych.

Diagnoza różnicowa

Większość narzędzi do badań przesiewowych koncentruje się na nasileniu objawów depresji, dając wynik ciągły (z wartościami odcięcia pozwalającymi na odróżnienie młodzieży zagrożonej od niezagrożonej), a nie na kryteriach diagnostycznych depresji. Zrozumienie kryteriów diagnostycznych może jednak pomóc pediatrom świadczącym usługi podstawowej opieki zdrowotnej w rozróżnianiu różnych postaci depresji. W Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) zaburzenia depresyjne są klasyfikowane jako duże zaburzenia depresyjne, dystymia i zaburzenia adaptacyjne z obniżonym nastrojem. Duże zaburzenie depresyjne wymaga obecności epizodu dużej depresji (tab. 1).3 Obejmuje ono również znaczne upośledzenie funkcjonowania, które w przypadku młodzieży obejmuje zakłócenia w wykonywaniu codziennych czynności, osiągnięciach szkolnych i relacjach społecznych. Dystymia charakteryzuje się obniżonym nastrojem, który jest na ogół mniej nasilony, ale trwa dłużej, to znaczy co najmniej 1 rok (tab. 2).3 Wreszcie, chociaż zaburzenia depresyjne i zaburzenia przystosowania nakładają się na siebie pod względem występowania obniżonego nastroju, zaburzenia przystosowania są związane z zewnętrznymi stresorami, a objawy pojawiają się w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia stresora, ale nie utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy po jego ustaniu.4 Drażliwość została uznana za najczęstszy objaw depresji u młodzieży i może być wyrazem obniżonego nastroju u nastolatków.

Powszechność

Przemijające objawy depresji są powszechne u typowo rozwijającej się młodzieży, ale młodzież z kliniczną depresją, w tym z dużym zaburzeniem depresyjnym i dystymią, doświadcza wszechobecnego, niezadowolonego nastroju, który jest poważniejszy niż sporadyczny blues. Częstość występowania depresji wzrasta wraz z wiekiem. Na przykład u dzieci w wieku przedszkolnym częstość występowania dużej depresji wynosi zaledwie 2%, ale w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym wzrasta 2-3-krotnie.5 U nastolatków w wieku od 14 do 18 lat częstość występowania dużej depresji waha się od 4% do 7%.6 Średni wiek pierwszego zachorowania na depresję przypada między 13 a 15 rokiem życia, a w niektórych badaniach podaje się 14,9 roku jako średni wiek zachorowania.7 Wiele badań podłużnych wskazuje na bardzo wysoki odsetek nawrotów epizodów depresyjnych, wykazując, że aż 60% do 70% epizodów depresyjnych u nastolatków nawraca w ciągu roku.8 Epizody depresji przed 15 rokiem życia są uważane za „wczesne” i wiążą się z bardziej przewlekłym i wyniszczającym przebiegiem zaburzenia.9

Różnice między płciami i choroby współistniejące

W miarę przechodzenia młodzieży przez okres dojrzewania i w wiek młodzieńczy częstość występowania depresji wzrasta zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt, ale wzrost ten jest bardziej dramatyczny u dziewcząt, co powoduje, że częstość występowania depresji u kobiet w stosunku do mężczyzn wynosi 2:1.10 Ważnymi czynnikami ryzyka wystąpienia depresji u młodzieży są: depresja w wywiadzie rodzinnym, zaburzenia używania substancji psychoaktywnych w rodzinie oraz konflikty rodzinne.

Depresja w okresie dojrzewania rzadko występuje w izolacji. Około dwie trzecie nastolatków z depresją ma co najmniej jedno współistniejące zaburzenie psychiczne, a 10% do 15% ma 2 lub więcej współistniejących zaburzeń. Najczęstszymi zaburzeniami towarzyszącymi u młodzieży z dużym zaburzeniem depresyjnym są zaburzenia lękowe i specyficzne fobie.11 Zaburzenia zachowania, dystymia, zaburzenia uwagi i nadpobudliwość (ADHD) oraz zaburzenia związane z używaniem substancji są również częste u młodzieży z depresją.12 Jeśli depresja młodzieńcza współwystępuje z samookaleczeniami lub problemowym używaniem substancji, świadczeniodawcy powinni uznać to za sygnał ostrzegawczy zwiększonego ryzyka samookaleczeń i/lub samobójstw.

Badania przesiewowe w kierunku depresji

Zważywszy na to, że depresja jest szeroko rozpowszechnionym, ale uleczalnym schorzeniem wśród młodzieży, które stwarza długotrwałe obciążenia społeczne, emocjonalne i ekonomiczne dla jednostki i rodziny, badania przesiewowe w kierunku depresji są niezbędne, aby zapewnić trafne rozpoznanie, dalszą obserwację i skuteczne planowanie leczenia. Wytyczne American Medical Association dotyczące profilaktyki młodzieży (GAPS) oraz Bright Futures sugerują, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w placówkach pediatrycznych rozpoczynali

badania przesiewowe w kierunku depresji w 11. roku życia, a następnie kontynuowali je co roku.13,14 Ponadto USPSTF zaleca obecnie badania przesiewowe w kierunku depresji u dzieci i młodzieży w wieku 12-18 lat w kierunku dużych zaburzeń depresyjnych, jeśli istnieją systemy zapewniające trafne rozpoznanie, psychoterapię i dalszą obserwację.15 Nawet pozornie bezobjawową młodzież należy poddać badaniom przesiewowym, ponieważ depresja może pozostać nierozpoznana. Poniżej omówiono najczęściej stosowane i zalecane metody i narzędzia do badań przesiewowych.

Wywiady i formularze

GAPS. GAPS dostarcza szablonów i formularzy związanych z usługami profilaktycznymi dla dzieci i młodzieży, które mogą być wykorzystywane przez wszystkich świadczeniodawców. Korzystając z tych formularzy, świadczeniodawcy są w stanie określić, czy u nastolatka istnieje ryzyko wystąpienia depresji, a także zadać pytanie o skłonności samobójcze. Formularze GAPS są dostępne dla młodszych, średnich i starszych nastolatków oraz dla rodziców i można je bezpłatnie znaleźć na głównej stronie internetowej GAPS: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

HEEADSSS. Dokładna ocena psychospołeczna może przynieść ważne informacje, w tym możliwość zebrania specyficznych informacji na temat objawów depresji. Przykładem metody oceny, która może być stosowana w podstawowej opiece pediatrycznej, jest ocena: Dom, Edukacja i zatrudnienie, Jedzenie, Aktywność z rówieśnikami, Narkotyki, Aktywność seksualna, Samobójstwa i depresja oraz Bezpieczeństwo (HEEADSSS). Akronim ten jest używany w celu zachęcenia lekarzy do zadawania nastolatkom pytań dotyczących każdego z tych obszarów ryzyka. Objawy depresji mogą być subtelne; depresja może zostać przeoczona, jeśli świadczeniodawcy nie zapytają o nią wprost, podczas gdy wydaje się, że młodzież dobrze sobie radzi. Pytania dotyczące samobójstwa w naturalny sposób następują po pytaniach dotyczących depresji. Świadczeniodawcy powinni pamiętać, że wiarygodna relacja z nastolatkiem jest niezbędna do zachowania otwartości i szczerości.

Przy stosowaniu wytycznych GAPS lub oceny HEEADSSS nastolatek może potwierdzić, że ma myśli samobójcze. Dlatego świadczeniodawcy powinni być gotowi do bezpośredniego odniesienia się do samobójstwa, dokładnie ocenić pod kątem bezpieczeństwa i podjąć działania w razie potrzeby. Pytania, które mogą być zadawane z nastolatkiem są: „Czy miałeś myśli o umieraniu lub śmierci?”; „Czy skrzywdziłeś siebie?”; i „Czy masz plan?”. Zadawanie takich pytań jest niezbędne do wyjaśnienia ryzyka krzywdy nastolatka i pomoże w opracowaniu planu bezpieczeństwa w razie potrzeby.

Kwestionariusze

Istnieje wiele opcji ustrukturyzowanych kwestionariuszy, które przesiewają objawy depresji u nastolatków, jak również wiele, które przesiewają dla ogólnego zdrowia psychicznego nastolatków. Wymienione tu narzędzia nie są wyczerpujące, ale reprezentują najczęściej stosowane środki do pomiaru depresji w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Przy każdym kwestionariuszu przesiewowym podano ważne informacje, takie jak koszt, czas podawania, czas ukończenia, możliwość zastosowania w określonych grupach wiekowych, punkty odcięcia i sposób ich uzyskania. Zaleca się, aby świadczeniodawcy wybrali opcję badań przesiewowych, która najlepiej odpowiada potrzebom ich praktyki, biorąc pod uwagę ich własną klinikę i populację pacjentów.

Kwestionariusze specyficzne dla depresji.

Kwestionariusz nastroju i uczuć (MFQ). MFQ to 32-itemowy kwestionariusz składający się z pytań dotyczących tego, jak nastolatek czuł się lub zachowywał w ciągu ostatnich 2 tygodni.16 Dostępna jest również wersja skrócona, która składa się z 11 pozycji, a jej wypełnienie zajmuje zwykle około 5-10 minut. Dla nastolatków wynik graniczny w pełnej wersji, pozwalający na odróżnienie tych, u których istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń depresyjnych od tych, u których nie występują, wynosi 12 lub więcej. MFQ może być stosowany u dzieci w wieku od 8 do 17 lat, a także w wersji dla rodziców, która może być używana do oceny objawów na podstawie relacji rodziców. MFQ można pobrać bezpłatnie pod adresem http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 został pierwotnie opracowany dla dorosłych w podstawowej opiece zdrowotnej i zawiera 9 pozycji bezpośrednio odnoszących się do każdego z kryteriów wymienionych w DSM-IV-TR dla dużej depresji. Zastosowanie PHQ-9 jako narzędzia przesiewowego do wykrywania depresji u młodzieży w podstawowej opiece zdrowotnej, a także w szpitalach pediatrycznych zostało silnie poparte.17 Wypełnienie PHQ-9 zajmuje około 5 do 10 minut. Wykazano, że PHQ-9 charakteryzuje się czułością 89,5% i swoistością 77,5% w porównaniu z rozpoznaniem dużej depresji w wywiadzie psychiatrycznym.18 Istnieją również algorytmy pozwalające określić, czy nastolatek spełnia kryteria diagnostyczne dla dużych zaburzeń depresyjnych lub dystymii. PHQ-9 jest bezpłatny i ogólnodostępny: http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

Dodatkowo stwierdzono, że PHQ-2, bardzo krótka skala przesiewowa dotycząca depresji, składająca się z 2 pierwszych pozycji PHQ-9, charakteryzuje się dobrą czułością i swoistością w wykrywaniu dużej depresji.19 PHQ-2 może być stosowana jako pierwszy etap badań przesiewowych. Młodzieży, u której wynik PHQ-2 jest dodatni, można dalej podawać pozostałe elementy PHQ-9.

Inwentarz Depresji Becka (BDI)-II. BDI-II jest 21-itemowym narzędziem do wykrywania depresji, które może być wypełniane przez młodzież w wieku 13 lat i starszą. BDI-II jest zgodny z kryteriami objawów depresyjnych DSM-IV-TR, a jego wypełnienie zajmuje około 10 minut. Został on specjalnie skonstruowany do pomiaru nasilenia depresji zgłaszanej przez samą siebie u młodzieży i dorosłych.20 Mimo że BDI-II jest zwykle kwestionariuszem samokontrolnym, świadczeniodawcy mogą go również stosować ustnie u młodzieży. Zawiera on 21 pytań o wartości skali od 0 do 3. Wynik powyżej 20 sugeruje umiarkowaną depresję, a wynik 29 lub wyższy sugeruje ciężką depresję. BDI-II może być stosowany u pacjentów w wieku od 13 do 80 lat i jest dostępny w języku hiszpańskim. BDI-II można zamówić pod adresem http://www.pearsonassessments.com i kosztuje 120 dolarów za zestaw zawierający podręcznik i 25 formularzy.

Inwentarz Depresji Dziecięcej (CDI)-2. CDI-2 jest 28-itemową skalą służącą do oceny objawów depresyjnych u dzieci i młodzieży. Wywodzi się z BDI, ale zmodyfikowano w nim niektóre pytania tak, aby były bardziej odpowiednie dla młodszych grup wiekowych.21 CDI-2 jest skalą samokontroli, którą wypełnia dziecko lub nastolatek i trwa to zwykle około 15 do 20 minut. Może być podawany i oceniany za pomocą formularzy papierowych i ołówkowych lub online. Zawiera pytania o kluczowe objawy depresji, takie jak poczucie bezwartościowości i utrata zainteresowania zajęciami. 28 pozycji CDI-2 daje wynik całkowity, 2 skale punktowe (problemy emocjonalne i problemy funkcjonalne) oraz 4 podskale punktowe (negatywny nastrój/objawy fizyczne, negatywna samoocena, problemy interpersonalne i nieskuteczność). Każda pozycja pozwala pacjentowi odpowiedzieć na 3 możliwości wyboru, które wskazują na 3 poziomy objawów: 0 (brak objawów), 1 (łagodne lub prawdopodobne objawy) lub 2 (zdecydowane objawy). CDI-2 może być stosowany u pacjentów w wieku od 7 do 17 lat i może być szczególnie pomocny dla świadczeniodawców, którzy chcą śledzić objawy depresji w trakcie leczenia (http://www.mhs.com/CDI2). CDI-2 można uzyskać za pośrednictwem http://www.pearsonassessments.com w cenie 267 USD za podręcznik i 25 formularzy.

Ogólne kwestionariusze zdrowia psychicznego

Pediatric Symptom Checklist (PSC). PSC jest 35-itemowym psychospołecznym narzędziem przesiewowym zaprojektowanym w celu uwzględnienia problemów poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych. Jest ono wypełniane przez rodzica i trwa około 3 minut. PSC może być stosowany u pacjentów w wieku od 3 do 16 lat. Całkowita możliwa do uzyskania liczba punktów wynosi 70. W przypadku dzieci w wieku od 6 do 16 lat, całkowity wynik 28 lub wyższy wskazuje na znaczne upośledzenie funkcjonowania. PSC posiada skalę internalizacji, która bada depresję i lęk łącznie. Dla nastolatków w wieku co najmniej 11 lat dostępna jest również wersja młodzieżowa (Y-PSC). Dodatkowo PSC i Y-PSC są dostępne w języku hiszpańskim, a PSC – w języku japońskim. Istnieje również skala 17-itemowa, która działa podobnie do skali 35-itemowej, chociaż ta krótsza wersja nie jest tak szeroko stosowana. PSC można pobrać bezpłatnie pod adresem http://psc.partners.org/psc_order.htm. Czas oceny jest stosunkowo krótki i może być dokonany podczas wizyty w gabinecie. Opcje odpowiedzi w każdej kategorii są sumowane, a wyniki graniczne wskazują, czy występuje znaczące upośledzenie psychospołeczne.

Skala samooceny młodzieży (YSR). YSR jest młodzieżową wersją Child Behavior Checklist, która składa się z 112 pozycji. Skala YSR może być stosowana u nastolatków w wieku od 11 do 18 lat i służy do wykrywania różnych problemów behawioralnych, takich jak depresja, lęk, problemy z koncentracją uwagi, zachowania agresywne i problemy społeczne. Ze względu na dużą liczbę pytań czas wypełniania YSR może wynosić 15 minut lub więcej. Dlatego YSR może być najbardziej przydatny, gdy lekarz chce uzyskać pełny obraz nastolatka lub podejrzewa inne obszary niepokoju oprócz depresji. Odpowiedzi w YSR są sumowane i otrzymywany jest t-score, który jest porównywany z normatywnymi odpowiedziami dzieci w tym samym wieku i tej samej płci. Jeśli t-score jest powyżej 98 percentyla, uważa się, że jest to zakres kliniczny i dziecko powinno być dalej oceniane. YSR został również przetłumaczony na różne języki, w tym hiszpański, chiński i japoński. YSR można zamówić pod numerem http://www.aseba.org/ i kosztuje 25 dolarów za pakiet 50 formularzy. Oddzielne oprogramowanie do punktacji jest dostępne do kupienia, a z oprogramowaniem czas punktacji wynosi średnio 10 minut. Ze względu na konieczność punktowania za pomocą oprogramowania lub stosowania bardziej skomplikowanych metod manualnych, wyniki YSR mogą być trudniejsze do uzupełnienia podczas wizyty w klinice.

Wątpliwości praktyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku depresji i ich kontynuacji

Frakcja USPSTF podkreśla znaczenie wdrażania badań przesiewowych tylko wtedy, gdy takie badania są wspierane przez systemy, które mogą pomóc w dalszej ocenie, w tym w potwierdzeniu rozpoznania i rozpoczęciu leczenia opartego na dowodach naukowych. Dlatego świadczeniodawcy i kliniki muszą być pewni, że wprowadzając badania przesiewowe, dysponują systemami umożliwiającymi przegląd wyników i podjęcie kolejnych, odpowiednich kroków. Wśród praktycznych kwestii związanych z tworzeniem protokołów badań przesiewowych, kliniki muszą ustalić, którzy pracownicy będą odpowiedzialni za podawanie, punktowanie i zapisywanie kwestionariusza, a także zamawianie i utrzymywanie materiałów do badań przesiewowych. Drugą kwestią jest to, kiedy kwestionariusz przesiewowy będzie podawany. Na przykład, czy powinien on być podawany nastolatkowi w poczekalni przed spotkaniem z lekarzem pierwszego kontaktu, czy w pokoju z lekarzem? Jeśli nastolatkowie będą proszeni o wypełnienie kwestionariusza w poczekalni, należy zapewnić im prywatność, ponieważ mogą czuć się niezręcznie odpowiadając na pytania w obecności rodziców lub innych osób. Świadczeniodawcy powinni wyraźnie omówić z rodzicami i nastolatkami oczekiwania dotyczące poufności. Chociaż przepisy dotyczące poufności różnią się w zależności od stanu, National Alliance to Advance Adolescent Health zapewnia dobre źródło informacji na temat poufności wśród nastolatków: http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

Podczas badania przesiewowego w kierunku depresji nastolatek może ujawnić informacje o myślach, zamiarach lub planach samobójczych. W przypadku pacjenta, który sygnalizuje myśli samobójcze, świadczeniodawcy powinni być przygotowani do przeprowadzenia dokładnej oceny, zanim nastolatek opuści pokój, aby zapewnić mu bezpieczeństwo. W przypadku pacjenta z myślami samobójczymi, ale bez planu lub zamiaru, plan bezpieczeństwa może być odpowiedni, w którym nastolatek zgadza się pozostać bezpieczny i ma plan w miejscu, aby szukać pomocy (od zaufanej osoby dorosłej lub świadczeniodawcy), jeśli jego myśli samobójcze pogorszyć, podczas gdy świadczeniodawca znajdzie specjalistyczną opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Ważne jest również, aby świadczeniodawcy doradzić rodzicom i rodzinie każdego nastolatka samobójczego, aby zabezpieczyć dom przed lekami, bronią i śmiercionośnymi przedmiotami. Przed oceną, świadczeniodawcy powinni mieć wiedzę na temat zasobów dostępnych w ich społeczności, jeśli dalsza ocena jest uzasadnione. Centers for Disease Control and Prevention na swojej stronie internetowej poświęconej zapobieganiu samobójstwom u młodzieży zamieszcza przydatne informacje na temat planowania bezpieczeństwa i zasobów: https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

Aktywne monitorowanie łagodnej depresji

Po ocenie pod kątem objawów depresji została przeprowadzona za pomocą narzędzi oceny wcześniej omówione, dostawca będzie miał informacje na temat poziomu i nasilenia objawów nastolatka. Jeśli nastolatek zgłasza objawy, które są zgodne z łagodną depresją, świadczeniodawcy powinni zaangażować się w aktywne monitorowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi depresji u nastolatków (Guidelines for Adolescent Depression-Primary Care – GLAD-PC; http://glad-pc.org/). Jest to ważne, ponieważ u ponad połowy nastolatków, u których stwierdzono depresję, objawy ustąpią bez konieczności stosowania psychoterapii lub leków.22 Aktywne monitorowanie jest analogiczne do czujnego oczekiwania stosowanego w populacjach dorosłych. Kluczowe aspekty aktywnego monitorowania, na które zwracają uwagę wytyczne GLAD-PC, obejmują zwiększenie częstości wizyt kontrolnych, zachęcanie nastolatka do regularnych ćwiczeń i aktywności fizycznej oraz identyfikowanie wsparcia ze strony rówieśników i dorosłych.23,24 Lekarze prowadzący leczenie powinni również zaangażować rodziców i włączyć ich w uświadamianie sobie objawów występujących u ich dziecka oraz pomoc w rozwiązywaniu problemów. Młodzież, u której zastosowano aktywne monitorowanie i u której utrzymują się objawy po 6-8 tygodniach od badania przesiewowego, powinna być leczona w oparciu o udokumentowane metody leczenia depresji z regularnymi wizytami kontrolnymi aż do ustąpienia objawów.

Leczenie depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego

Jeśli u nastolatka występują objawy odpowiadające depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, świadczeniodawcy powinni omówić różne opcje leczenia, w tym psychoterapię, leczenie farmakologiczne lub obie te metody. Istnieją oparte na dowodach naukowych psychoterapie depresji młodzieńczej; do najczęstszych należą terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i psychoterapia interpersonalna depresji młodzieńczej (IPT-A), które wykazały skuteczność w leczeniu dzieci i młodzieży z depresją.25,26 Obiecującą metodą leczenia jest również aktywacja behawioralna (BA), która została zaadaptowana do leczenia depresji młodzieńczej.27 Świadczeniodawcy powinni być przygotowani na skierowania do terapeutów, którzy mogą prowadzić te psychoterapeutyczne metody leczenia.

Przed wprowadzeniem badań przesiewowych poradnie mogą stworzyć listę potencjalnych źródeł leczenia psychologicznego, aby w razie potrzeby informacje te były łatwo dostępne. Leki na depresję mogą być również wskazane jako część leczenia. W szczególności selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) okazały się skuteczne w zmniejszaniu objawów depresji u nastolatków.28 Każdy nastolatek, u którego rozpoczyna się stosowanie leków przeciwdepresyjnych, takich jak SSRI, a także jego rodzice, powinni być poinformowani o potencjalnie zwiększonym ryzyku samobójstwa i ściśle monitorowani na początku leczenia farmakologicznego. Ponieważ leki i psychoterapia mają podobną skuteczność, jednym z rozsądnych podejść byłaby współpraca z pacjentami i rodzinami w celu określenia ich preferencji dotyczących leczenia i potrzeb nastolatka. Podobnie jak w przypadku aktywnego monitorowania, kluczem do stosowania terapii opartych na dowodach naukowych jest ścisłe monitorowanie nastolatków i przyspieszenie leczenia u tych, u których nie następuje poprawa po 6-8 tygodniach leczenia. Jeśli w leczenie depresji zaangażowanych jest wielu terapeutów, idealnym rozwiązaniem jest uzyskanie zwolnienia z obowiązku zachowania poufności w celu umożliwienia komunikacji na temat postępów i potrzeb.

Podsumowanie

Badanie przesiewowe w kierunku depresji u młodzieży może mieć istotne znaczenie dla jej zdrowia. Opisane tu narzędzia i zasoby mają na celu wyposażenie świadczeniodawców w środki do prowadzenia badań przesiewowych i obserwacji populacji młodzieży w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. The longitudinal relation between personality disorder symptoms and depression in adolescence: the mediating role of interpersonal stress. J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764.

3. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;168-177.

4.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. Lancet. 2012;379(9820):1056-1067.

5. National Institute of Mental Health (NIMH). Breaking ground, breaking through: Strategiczny plan badań nad zaburzeniami nastroju Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego. U.S. Department of Health and Human Services. http://www.nimh.nih.gov/about/strategic-planning-reports/breaking-ground-breaking-through–the-strategic-plan-for-mood-disorders-research.pdf. Opublikowano w styczniu 2003 roku. Accessed June 11, 2013.

6. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, et al. Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry. 2002;52(6):529-542.

7. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(6):809-818.

8. Dunn V, Goodyer IM. Longitudinal investigation into childhood- and adolescence-onset depression: psychiatric outcome in early adulthood. Br J Psychiatry. 2006;188:216-222.

9. Hammen C, Brennan PA, Keenan-Miller D, Herr NR. Early onset recurrent subtype of adolescent depression: clinical and psychosocial correlates. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(4):433-440.

10. Wade TJ, Cairney J, Pevalin DJ. Emergence of gender differences in depression during adolescence: national panel results from three countries. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):190-198.

11. Seligman LD, Ollendick TH. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: an integrative review. Clin Child Fam Psychol Rev. 1998;1(2):125-144.

12. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(10):1203-1211.

13. American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS): Recommendations monograph. http://www.ama-assn.org/resources/doc/ad-hlth/gapsmono.pdf. Opublikowano w 1997 roku. Dostęp 11 czerwca 2013 r.

14. Biuro Zdrowia Matki i Dziecka. Bright Futures Web site. http://www.brightfutures.org/. Dostęp 11 czerwca 2013 r.

15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents (Badania przesiewowe i leczenie dużych zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży). http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm. Opublikowano w marcu 2009 roku. Dostęp 11 czerwca 2013 r.

16. Angold A, Costello EJ. Kwestionariusz nastroju i uczuć (MFQ). Durham, NC: Duke University Health System Center for Developmental Epidemiology; 1987. http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html. Dostęp 11 czerwca 2013 r.

17. Allgaier AK, Pietsch K, Frühe B, Sigl-Glöckner J, Schulte-Körne G. Screening for depression in adolescents: validity of the patient health questionnaire in pediatric care. Depress Anxiety. 2012;29(10):906-913.

18. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major depression among adolescents. Pediatrics. 2010;126(6):1117-1123.

19. Richardson LP, Rockhill C, Russo JE, et al. Evaluation of the PHQ-2 as a brief screen for detecting major depression among adolescents. Pediatrics. 2010;125(5):e1097-e1103.

20. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess. 1996;67(3):588-597.

21. Kovacs M. The Children’s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4):995-998.

22. Richardson LP, McCauley E, McCarty CA, et al. Predictors of persistence after a positive depression screen among adolescents. Pediatrics. 2012;130(6):e1541-e1548.

23. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D; GLAD-PC Steering Group. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): I. Identification, assessment, and initial management. Pediatrics. 2007;120(5):e1299–e1312.

24. Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): II. Treatment and ongoing management. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326.

25. Watanabe N, Hunot V, Omori IM, Churchill R, Furukawa TA. Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):84-95.

26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-584.

27. Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, Mu±oz RF, Lewinsohn PM. The origins and current status of behavioral activation treatments for depression. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:1-38.

28. David-Ferdon C, Kaslow NJ. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent depression. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):62-104.

MS CORONA jest doktorantką w dziedzinie dziecięcej psychologii klinicznej, University of Washington, Seattle. DR MCCARTY jest profesorem pediatrii i adiunktem psychologii, University of Washington i Seattle Children’s Research Institute. DR RICHARDSON jest profesorem pediatrii, University of Washington i Seattle Children’s Research Institute. Autorzy nie mają nic do ujawnienia w odniesieniu do powiązań z lub interesów finansowych w jakichkolwiek organizacjach, które mogą mieć interes w jakiejkolwiek części tego artykułu.

DSM-5: Co musisz wiedzieć o nowych psychiatrycznych kryteriach diagnostycznych

Ostatnie wydanie przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne piątej edycji jego Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych, znanego jako DSM-5, wywołało pewne kontrowersje. Autyzm i zespół Aspergera są wrzucone do jednego worka. Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi mogą się teraz ujawnić do 12 roku życia. Dodano nowe zaburzenia. Istniejące zaburzenia zostały skategoryzowane na nowo. Dla pediatrów społecznych, to dodaje zamieszania do już złożonego procesu oceny pacjenta.

Jednakże DSM-5 ma wiele do zaoferowania, według Gary G. Gintner, PhD, profesor nadzwyczajny i lider programu doradztwa na Louisiana State University w Baton Rouge. Gintner pełnił funkcję przewodniczącego grupy zadaniowej DSM-5 w Amerykańskim Stowarzyszeniu Doradców Zdrowia Psychicznego (American Mental Health Counselors Association). Grupa zadaniowa dokonała przeglądu różnych projektów DSM-5 i przedstawiła komentarze dotyczące przeglądu w ciągu ostatnich 3 lat.

Pediatrzy przeprowadzający badania przesiewowe w kierunku depresji muszą rozważyć nowe zaburzenia, w tym zaburzenie regulacji nastroju (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD). W DSM-5 dodano to zaburzenie, aby zaradzić potencjalnej nadrozpoznawalności zaburzeń dwubiegunowych u dzieci. Naukowcy odkryli, że niektóre dzieci zdiagnozowane jako dwubiegunowe nie rozwinęły choroby dwubiegunowej w wieku dorosłym, zamiast tego były bardziej skłonne do rozwinięcia zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Kryteria diagnostyczne dla DMDD obejmują częste epizody silnych wybuchów złości. Pomiędzy tymi wybuchami występuje uporczywy gniewny lub drażliwy nastrój. Objawy muszą pojawić się do 10 roku życia i trwać przez co najmniej 1 rok. „Są to dość istotne kryteria”, mówi Gintner, które mogą pomóc pediatrom w odróżnieniu DMDD od zaburzeń dwubiegunowych u dzieci (dla których kryteria diagnostyczne są takie same jak u dorosłych).

W DSM-5 dodano również zaburzenia dysforyczne przedmiesiączkowe (PMDD), wcześniej oznaczone w załączniku do DSM-IV, jako nowe zaburzenie depresyjne. „Nie jest ono specyficzne dla nastolatków”, mówi Gintner, ale może skomplikować diagnostykę, jeśli pediatrzy nie wezmą pod uwagę PMDD podczas badań przesiewowych pacjentek w kierunku depresji.

Podczas gdy zaktualizowany podręcznik modyfikuje kryteria diagnostyczne, zawiera również elementy usprawniające proces diagnostyczny. „DSM-5 zmienia sposób diagnozowania w stosunku do DSM-IV,” mówi Gintner, poprzez zastosowanie systemu jednej osi podobnego do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD). Ponadto przy każdym zaburzeniu odnotowano kody ICD-10, co eliminuje potrzebę ich wyszukiwania.

Innymi ważnymi zaletami DSM-5 są jej liczne narzędzia oceny. Dostępne online pod adresem www.psychiatry.org/dsm5, te środki oceny mogą pomóc pediatrze w procesie diagnostycznym i usprawnić podejmowanie decyzji klinicznych.