Rezumat și comentarii
Studiile timpurii care au folosit interviuri de diagnosticare pentru a extrage istoricul depresiei de-a lungul vieții la subiecții diabetici au indicat faptul că primele episoade de depresie majoră au precedat de obicei diagnosticul de diabet de tip 2. O urmărire de 13 ani a participanților din Epidemiologic Catchment Area (ECA) de către Eatonet al. a furnizat unele dintre primele dovezi longitudinale că depresia ar putea fi un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului. ECA, un studiu de referință în domeniul epidemiologiei psihiatrice, a documentat prevalența tulburărilor psihiatrice majore în Statele Unite. Constatările sale principale au fost rezumate în Psychiatric Disorders in America de Robins andRegier.7
Un interviu structurat, Diagnostic Interview Schedule (DIS), a fost dezvoltat pentru studiul ECA. Acesta a permis intervievatorilor neprofesioniști instruiți să evalueze simptomele care au fost folosite pentru a diagnostica tulburările psihiatrice, cum ar fi depresia majoră, în conformitate cu criteriile oficiale ale Asociației Americane de Psihiatrie. DIS determină dacă subiectul a îndeplinit vreodată criteriile pentru fiecare tulburare și, în caz afirmativ, când a avut loc cel mai recent episod. Subiecții din analizele lui Eaton et al. au fost clasificați în funcție de faptul dacă au avut vreodată un episod depresiv major înainte de interviul ECA, indiferent dacă erau sau nu deprimați la momentul interviului.
Utilizarea diagnosticului de depresie pe parcursul vieții ca predictor al diabetului a făcut deosebit de importantă luarea în considerare a vârstei la înscriere. Subiecții mai în vârstă au avut mai mult timp pentru a dezvolta depresie, diabet sau ambele în comparație cu subiecții mai tineri. Cu toate acestea, indivizii care aveau deja diabet la înscrierea în ECA au fost excluși din analiză. Astfel, vârsta la înscriere a influențat atât includerea în eșantion, cât și probabilitatea ca participanții să fi fost vreodată deprimați.
Baltimore, Maryland, a fost unul dintre mai multe site-uri ECA; a înrolat 3.481 de subiecți adulți (> 18 ani). Au fost utilizați anumiți itemi selectați din National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) pentru a determina dacă fiecare subiect a avut sau a fost tratat pentru diabet. Subiecții care au afirmat oricare dintre acești itemi au fost excluși din analiză.
Datele de urmărire au fost colectate din 1993 până în 1996. Până atunci, 847membri ai cohortei din Baltimore au murit, conform unei cercetări a Indexului Național al Morților. Un total de 1.897 (∼ 72%) din cei 2.652 de supraviețuitori au fost intervievați,dintre care 1.715 au negat diabetul în 1981. Autorii au recunoscut că unii dintre aceștia ar fi putut avea diabet nediagnosticat la momentul respectiv, dar, deoareceprotocolul studiului nu a inclus o examinare medicală, a fost imposibil să se identifice cazurile nediagnosticate. Interviul de urmărire a inclus un set mai detaliat de întrebări despre diabet și tratamentul acestuia decât cel utilizat în 1981.Excluzând persoanele care au avut doar diabet gestațional în perioada intermediară, au fost identificate 89 de cazuri noi de diabet printre cele 1.715 care ar fi putut fi la risc în 1981. Acest lucru reprezintă o incidență cumulativă de aproximativ 5%.Ca și în cazul evaluării inițiale, un număr necunoscut de cazuri nediagnosticate ar fi putut fi omise de interviul de urmărire.
Șaptezeci și șase dintre subiecții care au avut date complete despre diabet la urmărire au îndeplinit depresia majoră de-a lungul vieții în 1981. Șase (8%) au raportat diabet la urmărire, în comparație cu 80 (5%) dintre cei 1.604 subiecți care nu fuseseră niciodatădeprimați în 1981. Aceasta reprezintă un risc relativ (RR) de 1,6 (95% CI,0,7-3,5). Astfel, relația univariată a fost în direcția prezisă, dar nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Depresia majoră nu a fost nici ea un predictor semnificativ al diabetului într-un model de regresie logistică,în ciuda raportului de probabilitate (OR) de 2,2. Acest model a arătat că vârsta a fost un factor de risc semnificativ, cu OR de 3,2 și 4,2 pentru grupurile de 45-64 de ani și, respectiv, ≥65 de ani, în comparație cu cei cu vârsta cuprinsă între 18 și 29 de ani. Indicele de masă corporală (IMC) a fost, de asemenea, semnificativ (OR = 1,1), dar sexul și rasa nu au fost semnificative. Mai multe alte forme de depresie au fost explorate ca potențiali predictori, la fel ca și mai multe tulburări de anxietate și dependența de alcool, dar niciuna nu a fost semnificativă.
Raportul a concluzionat că depresia majoră prezice apariția diabetului. Cu toate acestea, rezultatele nu au susținut această concluzie. Un efect semnificativ al depresiei ar fi putut fi găsit dacă ar fi existat mai multe cazuri noi de diabet pentru a fi modelate și, în consecință, o putere statistică mai mare pentru a detecta un efect, dar au existat doar 86 de cazuri noi. Efectul nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic și, prin urmare, studiul nu a furnizat dovezi convingătoare că acesta există în populația din care a fost extras eșantionul. Cu toate acestea, constatările au fost cu siguranță intrigante și au inspirat alți cercetători să caute dovezi că depresia este un factor de risc independent pentru diabet.
De la publicarea acestui raport provocator, alte câteva studii au adus dovezi că depresia ar putea crește riscul de a dezvolta diabet. Kawakami et al.8 au efectuat un studiu prospectiv de 8 ani pe 2.764 de bărbați angajați ai unei companii japoneze. Subiecții au fost excluși din analiză dacă aveau diabet la intrarea în studiu, conform fișelor medicale ale companiei și interviurilor realizate de asistentele de cercetare. Scala de depresie ZungDepression Scale a fost utilizată pentru a măsura severitatea simptomelor depresive. Aceasta este destul de diferită de abordarea adoptată de Eaton et al. în sensul că Zung este un chestionar de autoevaluare, mai degrabă decât un interviu structurat, iar un scor ridicat al Zung nu înseamnă neapărat că subiectul îndeplinește criteriile de depresie majoră. Mai mult, chestionarele precum Zung evaluează mai degrabă simptomele curente de depresie decât istoricul de viață al individului cu tulburări depresive majore.
Cazurile noi de diabet au fost detectate în urma unui examen medical anual care a inclus un test de glucoză la jeun. Pe parcursul celor 8 ani de urmărire, 43 de participanțiau dezvoltat diabet de tip 2. Depresia moderată sau severă (scorul Zung ≥ 48a fost un predictor univariat semnificativ al diabetului (hazard ratio = 2,3;95% CI, 1,1-5,1). În schimb, efectul depresiei ușoare nu a fost semnificativ. Într-o analiză de regresie a riscurilor proporționale Cox, depresia moderată sau severă a rămas un predictor independent al timpului până la apariția diabetului (HR = 2,3) după ajustarea pentru vârstă, IMC, fumat, consum de alcool, activitate fizică, comorbiditate medicală și antecedente familiale de diabet. Cele 17 cazuri noi care au fost depistate în primii 4 ani de urmărire au fost excluse dintr-o analiză secundară pentru a aborda posibilitatea ca acestea să fi avut diabet nediagnosticat la evaluarea inițială.Efectul depresiei ajustat la covariate (HR = 2,8) a fost chiar mai puternic în această analiză decât în modelul primar.
Carnethon et al.,9 într-un alt studiu, au folosit date din FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) și din NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) pentru a determina dacă efectul depresiei asupra apariției diabetului de tip 2 estemediat de factorii de risc stabiliți pentru diabet. Eșantionul lor a inclus 2.858 de bărbați și 3.332 de femei. Diabetul a fost documentat prin fișe medicale și/sau prin auto-evaluare, iar depresia actuală a fost măsurată prin subscala de patru itemi „Depresii” din cadrul anchetei privind bunăstarea generală. De-a lungul unei medii de > 15 ani de urmărire, 6% dintre participanți au dezvoltat diabet de tip 2. Incidența diabetului a fost mai mare în rândul celor cu scoruri ridicate de depresie (7,3/1.000 de ani-persoană) decât în rândul celor cu scoruri intermediare sau scăzute (3,4/1.000 de ani-persoană și, respectiv, 3,6/1.000 de ani-persoană). Asocierea dintre depresie și diabet a fost semnificativă în rândul persoanelor cu un nivel de educație mai mic de liceu, dar nu și în rândul respondenților cu un nivel de educație mai ridicat. Riscul de apariție a diabetului a fost de aproximativ trei ori mai mare la persoanele depresive decât la cele depresive din subgrupul cu un nivel de educație mai scăzut. În întreaga cohortă, riscul ajustat în funcție de covariate de apariție a diabetului a crescut cu 4% pentru fiecare creștere de deviație standard a depresiei. Aproximativ 31% din asociere a fost explicată prin diferențele de IMC și 6% prin comportamente care includ fumatul, consumul de alcool și inactivitatea fizică.
Arroyo et al.10 au analizat date dintr-o urmărire de 4 ani a 72.178 de femei participante la Nurses Health Study. Aceștia nu au avut o măsură adepresiei în sine, dar au avut indicele de sănătate mintală cu cinci itemi (MHI-5)din chestionarul Short-Form 36 privind calitatea vieții. Scorurile scăzute la MHI-5 reflectă niveluri actuale ridicate de depresie, anxietate și/sau forme de stres strâns legate de acestea. În scopul acestui studiu, persoanele cu un scor MHI-5 ≥ 2 au fost clasificate ca având simptome depresive curente la evaluarea inițială. Diabetul a fost evaluat printr-un chestionar bienal detaliat care acoperea simptomele recente, testele de diagnosticare și tratamentele pentru diabet.
În timpul perioadei de urmărire, au fost raportate 973 de cazuri noi de diabet de tip 2. Regresia logistică a fost utilizată pentru a ajusta vârsta, fumatul, IMC, inactivitatea fizică, consumul de alcool, starea de menopauză, istoricul parental de diabet și alți factori. RR de apariție a diabetului pentru persoanele cu simptome depresive în modelul complet ajustat a fost de 1,2 (95% CI,1,0-1,5, P = 0,05). Interpretarea acestui rezultat depinde într-o oarecare măsură de faptul dacă se consideră factori precum IMC și inactivitatea fizică ca factori de confuzie sau ca mediatori ai efectului depresiei asupra diabetului. Efectul a fost mai puternic atunci când a fost ajustat doar pentru vârstă și IMC (RR = 1,4; 95% CI, 1,1-1,7, P = 0,003) și mai puternic și atunci când a fost ajustat doar pentru vârstă (RR = 1,6; 95% CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
În cele din urmă, Golden et al.11 au folosit date de la 11.615 bărbați și femei din studiul Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) pentru a analiza efectele „epuizării vitale” asupra dezvoltării diabetului de tip 2. Simptomele epuizării vitale se suprapun cu cele ale depresiei și includ simptome precum oboseala, deznădejdea, pierderea libidoului, iritabilitatea, plânsul și deprimarea. Acestea au fost măsurate cu ajutorul Scalei de epuizare vitală a lui Appel, iar diabetul a fost documentat prin examene medicale efectuate la fiecare 3 ani în timpul unei urmăriri de 6 ani.
În concluzie, aceste studii oferă dovezi convergente că depresia este un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. Instrumentele utilizate pentru a măsura depresia au fost diferite de la un studiu la altul, iar studiul lui Eatonet al. a fost singurul care a studiat efectele tulburării depresive majore mai degrabă decât simptomele depresive măsurate printr-un chestionar de autoevaluare. Terigorul cu care a fost evaluat diabetul a fost, de asemenea, diferit de la un studiu la altul. Este încă nevoie de un studiu prospectiv în care depresia, diabetul, precum și factorii potențiali de confuzie și mediatorii relației dintre acestea să fie evaluați cu o rigoare comparabilă într-o cohortă mare. Cu toate acestea, studiile existente oferă dovezi rezonabil de convingătoare că depresia crește riscul de apariție a diabetului de tip 2 și ridică întrebarea dacă tratamentul depresiei ar putea întârzia sau preveni apariția acestuia.
.